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                        發(fā)布時(shí)間：2024/03/30
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     索引號(hào)： 330600004603218/2020-00170 公開(kāi)方式： 主動(dòng)公開(kāi) 
     
     發(fā)布機(jī)構(gòu)： 市醫(yī)保局 公開(kāi)日期： 2020-07-31 
     
     主題分類(lèi)： 醫(yī)保類(lèi) 發(fā)文字號(hào)： 紹市醫(yī)保中心〔2020〕13號(hào) 
     
     
          
    
 關(guān)于印發(fā)《紹興市醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知

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    各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

     現(xiàn)將《紹興市醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

     紹興市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心

     2020年7月31日

     紹興市醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程（試行）

     為規(guī)范我市醫(yī)療救助經(jīng)辦工作，根據(jù)《紹興市醫(yī)療保障局 紹興市民政局 紹興市財(cái)政局 紹興市退役軍人事務(wù)局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助工作的實(shí)施意見(jiàn)》（紹市醫(yī)保﹝2019﹞34 號(hào)）、《紹興市醫(yī)療保障局 紹興市民政局 紹興市退役軍人事務(wù)局 紹興市殘疾人聯(lián)合會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助等對(duì)象信息共享和動(dòng)態(tài)管理的通知》(紹市醫(yī)保﹝2020﹞35 號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)程。

     一、人員認(rèn)定及動(dòng)態(tài)管理

     （一）人員認(rèn)定

     紹興市醫(yī)療救助對(duì)象由我市各級(jí)民政和退役軍人事務(wù)部門(mén)分別負(fù)責(zé)認(rèn)定。其中，民政部門(mén)負(fù)責(zé)特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象、納入低保低邊的因病致貧對(duì)象、民政部門(mén)在冊(cè)的農(nóng)村“三老”人員、原精減職工享受定期定量補(bǔ)助人員、社會(huì)散居孤兒、享受基本生活費(fèi)的困境兒童的認(rèn)定管理工作；退役軍人事務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的認(rèn)定管理工作。

     為配合認(rèn)定工作，市醫(yī)療保障部門(mén)為民政部門(mén)開(kāi)通申請(qǐng)醫(yī)療救助人員的醫(yī)療費(fèi)用支出情況查詢(xún)權(quán)限。

     （二）動(dòng)態(tài)管理

     人員認(rèn)定后，相關(guān)部門(mén)按認(rèn)定管理地錄入醫(yī)療救助對(duì)象基本信息，動(dòng)態(tài)維護(hù)醫(yī)療救助對(duì)象資格庫(kù)。

     1.各區(qū)、縣（市）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：各地）民政部門(mén)于每月10日前將特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象、納入低保低邊的因病致貧對(duì)象信息動(dòng)態(tài)維護(hù)至浙江省大救助信息系統(tǒng)；紹興市智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：醫(yī)保信息系統(tǒng)）每天零時(shí)通過(guò)定時(shí)任務(wù)從省級(jí)醫(yī)保的“全省醫(yī)療救助人員信息實(shí)時(shí)交互平臺(tái)”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：省平臺(tái)）下載獲取增量數(shù)據(jù)至臨時(shí)表，每月11日-12日（節(jié)假日順延）由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)確認(rèn)后維護(hù)至醫(yī)保信息系統(tǒng)。

     2.各地民政部門(mén)于每月10日前將社會(huì)散居孤兒、享受基本生活費(fèi)的困境兒童信息動(dòng)態(tài)維護(hù)至醫(yī)保信息系統(tǒng)。

     3.各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月10日后，登錄浙江省大救助信息系統(tǒng)，將民政部門(mén)在冊(cè)的農(nóng)村“三老”人員、原精減職工享受定期定量補(bǔ)助人員動(dòng)態(tài)信息維護(hù)至醫(yī)保信息系統(tǒng)。

     4.各地退役軍人事務(wù)部門(mén)于每月25日前，將重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象信息動(dòng)態(tài)維護(hù)至醫(yī)保信息系統(tǒng)。其中，每年12月份的對(duì)象變更信息于12月10日前維護(hù)到位。

     （三）數(shù)據(jù)校驗(yàn)

     對(duì)紹興市戶(hù)籍的醫(yī)療救助對(duì)象，動(dòng)態(tài)維護(hù)時(shí)與紹興市公安庫(kù)進(jìn)行身份證和姓名校驗(yàn)，不一致的系統(tǒng)提示報(bào)錯(cuò)。

     二、資助參保

     （一）變更信息標(biāo)識(shí)

     相關(guān)部門(mén)在動(dòng)態(tài)維護(hù)醫(yī)療救助對(duì)象至醫(yī)保信息系統(tǒng)時(shí)，由醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)標(biāo)識(shí)醫(yī)療救助對(duì)象變更信息。

     （二）變更信息啟用

     民政部門(mén)認(rèn)定管理的特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象、納入低保低邊的因病致貧對(duì)象，醫(yī)保信息系統(tǒng)于每月11日零時(shí)啟用當(dāng)月醫(yī)療救助變更信息。在省平臺(tái)完善前，由各地醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員登錄浙江省大救助信息系統(tǒng)或依據(jù)當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)提供的當(dāng)月變更信息表，比對(duì)從省平臺(tái)下載的醫(yī)療救助對(duì)象變更信息，并按規(guī)定模板補(bǔ)充或修正相關(guān)信息后導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)，系統(tǒng)按導(dǎo)入表內(nèi)容啟用醫(yī)療救助變更信息。

     民政部門(mén)在冊(cè)的農(nóng)村“三老”人員、原精減職工享受定期定量補(bǔ)助人員、社會(huì)散居孤兒、享受基本生活費(fèi)的困境兒童、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等醫(yī)療救助對(duì)象在醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)后啟用變更信息。

     醫(yī)保信息系統(tǒng)啟用變更信息包括新增、修改、終止，并保留歷史變更信息。

     （三）資助參保經(jīng)辦

     1.批量資助參保。在集中征繳期結(jié)束時(shí)，醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員導(dǎo)出本地認(rèn)定管理的醫(yī)療救助對(duì)象名單，篩選出其中的未參保人員，通過(guò)批量資助參保模塊操作城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資助參保。集中征繳期內(nèi)資助參保的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受從次年1月1日至12月31日。集中征繳期內(nèi)取消救助身份的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要采取多種方式及時(shí)通知參保者繳費(fèi)參加新年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

     2.日常資助參保。每月的最后兩個(gè)工作日，醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員根據(jù)導(dǎo)出應(yīng)資助參保名單且未參保的，給予即時(shí)資助參保。日常資助參保的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從資助參保次月至年底計(jì)算。

     （四）參保校驗(yàn)

     在資助參保經(jīng)辦時(shí)，醫(yī)保信息系統(tǒng)通過(guò)本地系統(tǒng)及對(duì)接浙江省全民參保庫(kù)，實(shí)時(shí)判斷當(dāng)前有效的醫(yī)療救助對(duì)象的參保狀態(tài)，未參保的則給予資助參保。

     三、待遇結(jié)算

     醫(yī)保信息系統(tǒng)依據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象資格庫(kù)判斷醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療救助類(lèi)型、醫(yī)療救助待遇開(kāi)始時(shí)間、醫(yī)療救助待遇結(jié)束時(shí)間等。對(duì)于醫(yī)療救助對(duì)象在同一及不同管理地認(rèn)定有不同醫(yī)療救助類(lèi)型的，按其中最高級(jí)別的醫(yī)療救助類(lèi)別及認(rèn)定管理地政策享受醫(yī)療救助待遇，不重復(fù)享受其他類(lèi)別醫(yī)療救助待遇（以下同）。

     （一）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

     我市醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，醫(yī)療救助對(duì)象僅支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用。

     （二）手工結(jié)算

     我市醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)因故未能“一站式”結(jié)算的，可予手工報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)時(shí)，需提供發(fā)票、費(fèi)用清單、出院記錄（門(mén)診病歷）、社?？ǎùk的需攜帶代辦人身份證）、意外傷害情況說(shuō)明（意外傷害）、公安或司法責(zé)任認(rèn)定書(shū)（涉及第三方賠付）等相關(guān)材料。

     1.醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)結(jié)算的報(bào)銷(xiāo)

     （1）現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口受理后，經(jīng)初審、復(fù)審、審批流程進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)療救助待遇實(shí)現(xiàn)一次結(jié)算，結(jié)算后形成結(jié)算匯總表，經(jīng)審批流轉(zhuǎn)至財(cái)務(wù)。

     （2）網(wǎng)上報(bào)銷(xiāo)。參保人員通過(guò)政務(wù)網(wǎng)或浙里辦APP申報(bào)零星報(bào)銷(xiāo)，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)審后受理，經(jīng)初審、復(fù)審、審批流程進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)療救助待遇實(shí)現(xiàn)一次結(jié)算，結(jié)算后形成結(jié)算匯總表，經(jīng)審批流轉(zhuǎn)至財(cái)務(wù)。若參保人員提供的發(fā)票為紙質(zhì)發(fā)票，需通過(guò)補(bǔ)寄送達(dá)后視為正式受理。

     結(jié)算匯總表經(jīng)財(cái)務(wù)逐級(jí)審批后，直接支付至參保人員社?？ɑ虮救算y行卡（存折）。

     2.僅醫(yī)療救助費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)

     （1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)已刷卡直接結(jié)算、醫(yī)療救助自費(fèi)結(jié)算的，依據(jù)直接結(jié)算數(shù)據(jù)，參保地醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員定期（暫定每周1次）從查詢(xún)統(tǒng)計(jì)中選醫(yī)療支付業(yè)務(wù)－醫(yī)療救助人員信息查詢(xún)－醫(yī)療救助待遇給付明細(xì)查詢(xún)中，導(dǎo)出醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)結(jié)算的醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)額，核對(duì)后經(jīng)醫(yī)療救助特殊報(bào)銷(xiāo)（單獨(dú)的醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)模塊），形成醫(yī)療救助結(jié)算匯報(bào)表，經(jīng)審批后流轉(zhuǎn)至財(cái)務(wù)部門(mén)。

     （2）未在我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，醫(yī)療救助管理地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依申請(qǐng)給予報(bào)銷(xiāo)其醫(yī)療救助費(fèi)用。報(bào)銷(xiāo)時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)人員依據(jù)其提供的報(bào)銷(xiāo)申報(bào)資料，審核醫(yī)療救助可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，錄入醫(yī)療救助手工報(bào)銷(xiāo)模塊進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算后形成結(jié)算匯總表后，經(jīng)審批后流轉(zhuǎn)至財(cái)務(wù)部門(mén)。

     結(jié)算匯總表經(jīng)財(cái)務(wù)逐級(jí)審批后，直接支付至參保人員社?？ɑ虮救算y行卡（存折）。

     3.待遇給付管理

     在我市參保的醫(yī)療救助對(duì)象，其醫(yī)療救助待遇的給付為：與醫(yī)療救助管理地一致的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付；與醫(yī)療救助管理地不一致的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付。

     未在我市參保的醫(yī)療救助對(duì)象，其醫(yī)療救助待遇由醫(yī)療救助管理地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給付。

     四、月結(jié)算清算

     醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的清算，參照與省級(jí)、市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算清算經(jīng)辦流程執(zhí)行。市內(nèi)異地手工報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療救助費(fèi)用按季進(jìn)行清算，每季度末各醫(yī)療救助管理地醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員導(dǎo)出醫(yī)療救助手工報(bào)銷(xiāo)清算表，逐級(jí)審批后，報(bào)財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行支付。

     五、其他

     1.各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照本規(guī)程開(kāi)展各項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)，并建立定期核查工作機(jī)制。每季度，要對(duì)資助參保和退出資助參保的人員進(jìn)行清查核對(duì)，確保資助參保精準(zhǔn)到位；每月，要組織篩選醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)享受而未享受醫(yī)療救助待遇、不應(yīng)享受而享受醫(yī)療救助待遇名單，仔細(xì)核查比對(duì)若確實(shí)存在問(wèn)題的及時(shí)整改，并分析原因避免類(lèi)似問(wèn)題發(fā)生，確保待遇給付精確到位。對(duì)于部分醫(yī)療救助對(duì)象因新參保、異地參保等原因存在未及時(shí)結(jié)算醫(yī)療救助待遇的情況，為避免醫(yī)療救助待遇給付不到位，各地應(yīng)定期通知通告醫(yī)療救助對(duì)象及時(shí)辦理醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)。

     2.我市戶(hù)籍的二級(jí)及以上重度殘疾人的信息動(dòng)態(tài)維護(hù)，按照紹市醫(yī)保﹝2020﹞35 號(hào)文件規(guī)定執(zhí)行；資助參保工作，參照本規(guī)程相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

     3.本規(guī)程自發(fā)文之日起執(zhí)行。

     
     
      
     
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