??? 為有序推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作，近日，宜春市醫(yī)保局會同市財政局、市衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)了《宜春市推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實施辦法（試行）》（宜醫(yī)保字〔2024〕17號，以下簡稱《實施辦法》）。現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：

??? 一、起草背景

??? 《江西省人民政府辦公廳關(guān)于開展縣域綜合醫(yī)改試點工作的指導(dǎo)意見（試行）》、《江西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組<關(guān)于深化縣域綜合醫(yī)改全面開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的實施意見>的通知》等文件均對加強緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)作出明確規(guī)定。為進(jìn)一步貫徹黨中央、國務(wù)院和國家、省有關(guān)部署要求，依據(jù)《江西省推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實施方案》文件精神，結(jié)合我市實際，形成《實施辦法》，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，推動我市緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)，提高參保群眾健康保障水平，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

??? 二、《實施辦法》主要內(nèi)容

? ? （一）工作目標(biāo)。針對指導(dǎo)思想、改革目標(biāo)、目的等進(jìn)行了明確。

??? （二）基本原則。主要從保障基本、健全機制、激勵約束、協(xié)同高效等四個方面進(jìn)行把握。

??? （三）實施范圍。明確了市域范圍內(nèi)，已組建醫(yī)共體且由衛(wèi)健部門認(rèn)定已進(jìn)入實質(zhì)運行緊密型縣域醫(yī)共體，實施醫(yī)保基金總額“打包”支付。

??? （四）全面實施醫(yī)共體醫(yī)保基金總額管理。一是明確“打包”付費的范圍。二是確定“打包”的總額。三是落實醫(yī)供體費用結(jié)算辦法。四是建立考核評價機制。五是健全協(xié)議管理和運行監(jiān)測機制。

?? ?（五）協(xié)同推進(jìn)其他重點改革。一是深入推進(jìn)藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。二是助推加強基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。充分發(fā)揮醫(yī)共體以強帶弱作用，努力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。三是助力支持促進(jìn)分級診療。

????（六）相關(guān)要求。一是加強組織領(lǐng)導(dǎo)。二是落實部門職責(zé)。三是健全運行機制。四是實施綜合監(jiān)管。五是加強宣傳培訓(xùn)。

??? 三、《實施辦法》主要特點

??? 文件從“五個明確”規(guī)定醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~“打包”支付。

?? ?（一）明確堅持市級統(tǒng)籌、堅持DIP政策框架。根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，在DIP政策框架內(nèi)，將職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑w“打包”給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院，實行“總額包干、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的辦法。

????（二）明確實施范圍。由衛(wèi)健部門認(rèn)定已進(jìn)入實質(zhì)運行緊密型縣域醫(yī)共體，方可申請實施醫(yī)?；鹂傤~“打包”支付。實施“打包”支付的范圍包括醫(yī)共體縣域范圍內(nèi)所有參保人員(含異地安置參保人員);縣域內(nèi)未納入醫(yī)共體的其他定點醫(yī)療機構(gòu)，不列入總額“打包”支付范圍，按原有醫(yī)保支付結(jié)算方式執(zhí)行。

??? （三）明確“打包”付費的范圍。“打包”支付范圍包括：縣域內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（不含個人賬戶資金）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。原則上包括：參保人員普通門（急）診、門診慢特病、住院醫(yī)療、雙通道藥品、定點零售藥店職工門診統(tǒng)籌和異地安置或長期居住異地參保人員就醫(yī)統(tǒng)籌基金、轉(zhuǎn)縣域外異地就醫(yī)參保人員統(tǒng)籌基金以及零星報銷所發(fā)生的統(tǒng)籌基金。大病保險及因突發(fā)公共衛(wèi)生服務(wù)救治發(fā)生的醫(yī)療費用，不納入醫(yī)共體總額付費范圍。

??? （四）明確“打包”總額的確定。以縣域范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)上年度住院統(tǒng)籌費用、普通門（急）診統(tǒng)籌費用、門診慢特病統(tǒng)籌基金、雙通道藥品統(tǒng)籌基金等以及上年度異地安置或長期居住異地參保人員就醫(yī)統(tǒng)籌基金、轉(zhuǎn)縣域外異地就醫(yī)參保人員統(tǒng)籌基金以及零星報銷所發(fā)生的統(tǒng)籌基金，結(jié)合近三年醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付增長幅度，適當(dāng)考慮醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)數(shù)量增幅，增長幅度應(yīng)控制在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算增長幅度以內(nèi)，確定年度醫(yī)共體醫(yī)?；稹按虬笨傤~，并預(yù)留5%作為風(fēng)險調(diào)劑金。醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹂傤~支出占比不低于16%。

??? （五）明確醫(yī)共體費用結(jié)算辦法。醫(yī)共體所屬縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采用“總額包干、按月預(yù)付、年度決算”的方式與本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院結(jié)算。醫(yī)共體內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的費用由牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院負(fù)責(zé)分配。對醫(yī)共體采取“總額付費、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機制，實行年度結(jié)算與打包清算“雙軌制”管理。