各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委：

??? 今年以來(lái)，各級(jí)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門認(rèn)真貫徹落實(shí)《江西省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作方案》（贛醫(yī)保函〔2020〕17號(hào)）要求，持續(xù)構(gòu)筑打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)并取得了階段性成效。近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問(wèn)題，性質(zhì)惡劣，影響極壞，反映出專項(xiàng)治理還不夠深入、欺詐騙保形勢(shì)依然嚴(yán)峻、醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍存漏洞、基層監(jiān)管責(zé)任尚未壓實(shí)，必須以此為鑒，舉一反三，重拳出擊，強(qiáng)化監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕此類問(wèn)題再次發(fā)生。為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號(hào)）要求，經(jīng)研究，現(xiàn)決定在全省范圍內(nèi)立即開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”，集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問(wèn)題。具體要求通知如下：

—、時(shí)間范圍

專項(xiàng)治理“回頭看”范圍為全省所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)“回頭看”工作按屬地原則開展，時(shí)間截至2021年1月31日。

二、治理內(nèi)容

排查前期專項(xiàng)治理、循環(huán)交叉檢查過(guò)程中的檢查死角，重點(diǎn)范圍是一級(jí)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、診所等，著重整治“假病人”“假病情”“假診療”等典型欺詐騙保行為。

（一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送” 等名義或者通過(guò)“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。

（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過(guò)編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

三、工作要求

（一）壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門是本次專項(xiàng)治理“回頭看”的牽頭單位，要聯(lián)合公安、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機(jī)制，制訂工作方案，細(xì)化治理舉措，明確責(zé)任分工，落實(shí)責(zé)任到人。要聚焦重點(diǎn)，建立臺(tái)賬，倒排時(shí)間，嚴(yán)查重罰，切實(shí)提升治理成效。

（二）堅(jiān)持全面覆蓋。各統(tǒng)籌區(qū)要通過(guò)醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、出院報(bào)銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情 況。要統(tǒng)籌利用好市、縣級(jí)檢查力量，采取交叉互查等方式，對(duì)可疑線索開展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊檢查，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無(wú)死角。

（三）強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。加大宣傳力度，鼓勵(lì)動(dòng)員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保問(wèn)題。要完善舉報(bào)線索處理流程，充分利用舉報(bào)線索，以舉報(bào)線索為切入點(diǎn)，舉一反三將轄區(qū)內(nèi)類似問(wèn)題、類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并納入核查范圍。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項(xiàng)治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，各統(tǒng)籌區(qū)要發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強(qiáng)化震懾作用。

（四）加大懲戒力度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)查實(shí)存在欺詐騙保行 為的，由醫(yī)保部門責(zé)令退回醫(yī)?；穑⑻庲_取金額2倍以上5 倍以下罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，由衛(wèi)生健康部門依法給予處罰；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法依規(guī)給予處理。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門工作人員經(jīng)查實(shí)存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理。

（五）加強(qiáng)工作調(diào)度。各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要對(duì)專項(xiàng)治理“回頭看”工作按周開展調(diào)度，并于每周六上午12時(shí)前填報(bào)附件1和附件2，將上周專項(xiàng)治理進(jìn)展情況以表格形式同時(shí)報(bào)送省醫(yī)保局和省衛(wèi)生健康委，如遇重大情況隨時(shí)報(bào)告。2021年1月25前，各設(shè)區(qū)市醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要分別向省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委報(bào)送專項(xiàng)治理“回頭看”情況總結(jié)報(bào)告（模板詳見附件3）。

聯(lián)系人：省醫(yī)保局基金監(jiān)管處 姚皓然 ?0791-86386156

省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處 葛賢建 ?0791-86225460

江西省醫(yī)療保障局

江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)

2020年12月21日