??? 為全面推進新農合支付方式改革，完善差別支付制度，推行病種分級診療制度，將大醫(yī)院承擔的普通常見病、多發(fā)病等分流到基層醫(yī)療機構，并對只能在大醫(yī)院救治的危重癥患者，提高新農合報銷比例，緩解農民看病難、看病貴問題，特制定本方案。

一、住院按病種分級診療、限價定額支付的定義及病種篩選

（一）住院按病種分級診療、限價定額支付是指新農合經辦機構依據與醫(yī)療機構所簽訂的服務協議規(guī)定，對部分只能在三級醫(yī)院救治的重大疾病、二級醫(yī)院能夠救治的重大疾病以及普通常見病、多發(fā)病所發(fā)生的醫(yī)療費用實行分級診療、費用限價、基金定額補償的支付方式。

（二）病種篩選的原則

1. 社會廣泛關注、病例較多、費用較高、影響生命和勞動能力；

2. 診療規(guī)范、療效確切、愈后較好；

3. 主要選擇僅在三級醫(yī)院救治的重大疾病、二級醫(yī)院有能力救治的重大疾病以及普通常見病、多發(fā)??；

4. 病種涵蓋《海南省新型農村合作醫(yī)療住院按病種限價結算實施方案（試行）》中的所有病種。

按照國際疾病分類標準（ICD-10）前3位疾病編碼，對全省二、三級新農合定點醫(yī)療機構2010年全年住院病例數大于250的病種按病例數從多到少進行排序，選定32組只能在三級醫(yī)療機構救治的病種，70組可在二、三級醫(yī)療機構救治的病種，共102組病種實行住院分級診療、病種限價定額支付（詳見附件1、2）。

二、病種限價結算標準的依據和方法

根據全省二、三級新農合定點醫(yī)療機構2010年參合農民住院費用情況，分別計算選定的32組相對大病病種在三級定點醫(yī)療機構和70組常見病病種在二、三級定點醫(yī)療機構的次均費用，并將其作為病種限價結算標準（見附件3、4）。

三、病種分級診療，實行費用限價、定額支付的差別支付制度

根據執(zhí)業(yè)范圍、實際收治能力及專項技術準入許可以及疾病診治技術的復雜程度，分別確定不同病種在不同級別醫(yī)療機構的報銷比例。對于二級醫(yī)院不能救治、只有三級醫(yī)院能夠救治的32組病種，在三級醫(yī)院住院明顯提高報銷比例，新農合定補60%（政策報銷可達75%）。對于二級醫(yī)院有能力收治的70組病種，其中50組病情稍重的病種在二級醫(yī)院住院新農合定補75%（政策報銷可達85%），在三級醫(yī)院住院新農合定補40%（政策報銷可達55%）；而病情較輕的20組病種在有救治能力的一級醫(yī)院住院新農合定補90%（政策報銷可達95%），二級醫(yī)院住院新農合定補70%（政策報銷可達80%），在三級醫(yī)院住院新農合定補35%（政策報銷可達50%）。

四、費用結算

（一）各市縣（區(qū)）合管辦應與定點醫(yī)院簽訂參合農民住院費用適應病種限價定額支付方式的服務協議。

（二）費用結算依據疾病出院第一診斷；第一診斷屬于限價病種范圍，按限價標準定額支付。市縣二級定點醫(yī)療機構由各市縣（區(qū)）根據轄區(qū)內二級醫(yī)療機構上年度實際費用，參考全省標準（見附件4），確定其病種限價標準，并做為全省參合病人在該院住院的限價標準；省二級定點醫(yī)療機構執(zhí)行省衛(wèi)生廳測定的病種限價標準（見附件3）；省三級定點醫(yī)療機構執(zhí)行省衛(wèi)生廳測定的病種限價標準（見附件3）。

（三）實行限價病種的住院費用包含所有住院發(fā)生的費用，其住院費用按分類病種限價標準分級定比例支付，不設起付線。參合病人實際費用低于限價標準時，參合病人按實際費用分級定比例支付，新農合基金按限價標準與定點醫(yī)院分級定比例支付；超出限價標準的費用由定點醫(yī)院和參合患者按1：1比例承擔。參合患者超出限價標準費用的自付50%部分可按新農合統籌補償方案規(guī)定報銷支付。因自動出院、轉科、轉院、死亡等特殊原因，限價病種患者中途退出主要治療且醫(yī)藥費用未達到限價標準的50%或住院天數小于等于該病種平均住院天數的一半，按實際發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，新農合基金與患者分級定比例支付。

五、建立分級診療、限價定額支付考核獎懲機制

（一）明確考核指標，進行定期考核

明確考核指標，嚴格考核，定期通報考核結果，嚴厲制裁和懲罰醫(yī)療機構違規(guī)行為。主要考核指標如下：

1. 次均住院費用。與上年度相比，年度內參合農民次均住院費用增長幅度不得超過5%，超出部分的新農合補償費用新農合基金不予支付，由醫(yī)療機構全部承擔。根據2009-2011年度參合農民次均住院費用情況、3年來參合農民次均住院費用增長情況及所規(guī)定的最高增長幅度，確定了2012年省級新農合定點醫(yī)療機構的次均住院費用上限（見附件5）。

2. 目錄外藥品費用。年度內目錄外藥品費用所占比例不得超過當年藥品總費用的15%。超出控制標準的藥品費用，統籌地區(qū)新農合經辦機構按超出控制標準的百分比從新農合補償資金中予以扣除。

3. 住院實際補償比。年度內住院實際補償比，省三級醫(yī)院不得低于50%，省二級醫(yī)院不得低于55%。低于控制標準，按低于控制標準的百分比占總費用的部分從新農合補償資金中予以扣除。

4. 病種限價實際執(zhí)行率。各級定點醫(yī)療機構病種限價實際執(zhí)行率不得低于85%。限價病種占全部住院病種的比例同比不得低于5個百分點。

（二）強化獎勵與激勵機制。

合理確定分級病種的限價費用標準，新農合基金按照分級診療設定的實際報銷比例乘以病種的限價費用，測算基金支付定額。參合病人按住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用的固定比例自付。超出限價費用以上部分的醫(yī)療費用，其中50%由醫(yī)療機構承擔，50%由新農合基金與參合農民承擔，低于限價費用部分的“節(jié)省費用”讓醫(yī)療機構及其相關診療組醫(yī)務人員受益。

定點醫(yī)療機構要與相關科室，科室要與診療組醫(yī)務人員層層簽訂責任狀，制定相關管理措施，確保病種按分級診療定額付費完全執(zhí)行到位。各級定點醫(yī)療機構內部要建立強效激勵機制，對于嚴格按照臨床路徑（或規(guī)范化診療方案）合理用藥、合理檢查、合理施治、病種限價實際執(zhí)行率達到95%以上的醫(yī)務人員，給予獎勵。醫(yī)療機構必須將此項工作的獎勵措施在院內公布，并報同級衛(wèi)生行政部門和新農合管理經辦機構備案。

（三）嚴厲制裁和懲罰違規(guī)行為

凡是發(fā)生下列情況之一，新農合基金全額拒付醫(yī)療機構墊付的報銷款，扣除質量保證金，并進行全省通報。情節(jié)嚴重的，全省通報取消其相關科室的新農合定點資格甚至醫(yī)療機構的新農合定點資格：

1．以年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等為由，對符合按病種分級診療、限價定額付費的患者不執(zhí)行限價病種規(guī)定的；

2．串換主要診斷與次要診斷的位次，退出和逃避限價病種路徑，損害病人利益的；

3．將限價范圍內的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在限價范圍之外，變相增加參合病人自費費用的；

4. 超限價費用應由定點醫(yī)療機構承擔的部分讓參合病人承擔，增加參合病人負擔的；

5．拒收、推諉重癥病人或將重癥患者分解住院，損害病人利益或增加新農合基金支出的。

六、有關工作要求

（一）省級三級和省級二級定點醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行本方案制定的限價定額支付標準。

（二）各市縣（區(qū)）要根據本市縣近年新農合運行數據，精心測算，參照省里做法，在市縣原有病種限價實施方案的基礎上，自行確定縣內二級醫(yī)院有能力救治的重大病種和普通常見病種的限價標準，不少于70組，確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有能力救治的病種，不少于10組，實行按病種分級診療、限價費用定額支付，明顯提高在縣內二級醫(yī)院有能力救治的重大疾病的報銷比例，分流普通常見病到基層醫(yī)療機構，提高其在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的報銷比例，降低其在二三級醫(yī)院住院的報銷比例。并嚴格執(zhí)行轉診審批。各市縣住院按病種分級診療、限價定額支付實施方案應于10月1日執(zhí)行。

（三）各市縣（區(qū)）要將本方案的要點內容以公開信、鄉(xiāng)村醫(yī)療機構宣傳欄、村務公開欄、電視字幕、手機短信、網站等有效方式，向當地農民廣泛宣傳，使其充分理解本方案的優(yōu)惠政策，著力引導參合農民首選基層醫(yī)療機構就診。

（四）海南鷹海網絡技術有限公司要按照本方案對信息系統有關設置進行調整，以保證本方案的順利實施。

（五）本方案于2012年8月1日起實施。原《海南省新型新型農村合作醫(yī)療住院按病種限價結算實施方案（試行）》（瓊衛(wèi)農衛(wèi)〔2011〕1號）不再執(zhí)行。

（六）本方案由省衛(wèi)生廳農衛(wèi)處負責解釋。