??? 合肥市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作在市委、市政府的高度重視下，在衛(wèi)生主管部門新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的緊密合作下，從2013年開始試點(diǎn)，目前已全面展開，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：

??? 一、工作開展情況

??? 按照省發(fā)改委等6委廳局《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（皖發(fā)改社會(huì)〔2012〕1012號(hào)），和原省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案（2013版）的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2013〕7號(hào)）文件規(guī)定，我市于2013年正式建立了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，當(dāng)年所轄巢湖市作為省級(jí)試點(diǎn)縣（市）之一，大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，其他四個(gè)縣（長(zhǎng)豐縣、肥東縣、肥西縣、廬江縣）同時(shí)開展大病保險(xiǎn)工作，但由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行承辦。2014年按照省衛(wèi)生計(jì)生委和省財(cái)政廳大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的縣（市）比例不低于50%，以及省、市政府將大病保險(xiǎn)工作納入民生工程的要求，我市明確四縣一市2014年擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū)覆蓋面達(dá)到80%（省定目標(biāo)為50%），即開展由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)擴(kuò)大到巢湖市、長(zhǎng)豐縣、肥西縣、廬江縣；肥東縣繼續(xù)試點(diǎn)由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行承辦大病保險(xiǎn)工作。各統(tǒng)籌地區(qū)符合條件的城鄉(xiāng)居民享有大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策的人群覆蓋率100%。

??? 截止10月份，各縣（市）均完成了與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的招標(biāo)、簽訂承辦合同等工作，其中巢湖市、長(zhǎng)豐縣由中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司承辦，肥西縣、廬江縣由安徽國(guó)元保險(xiǎn)公司承辦，肥東縣由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦。目前，已撥付商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)基金1036.44萬(wàn)元，共補(bǔ)償12420人，補(bǔ)償金額6821.32萬(wàn)元。其中由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償2521人，補(bǔ)償金額1675.59萬(wàn)元；新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償9899人，補(bǔ)償金額5145.73萬(wàn)元。

??? 二、經(jīng)驗(yàn)做法

?? （一）承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的確認(rèn)。依據(jù)《安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采購(gòu)招標(biāo)文件》，2013年省級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門統(tǒng)一招標(biāo)中標(biāo)的國(guó)元農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司等3家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，具有2014年、2015年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦資格?？h（市）綜合考慮承辦管理能力、人均籌資額等因素，從3家中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司中，通過(guò)雙向選擇，確定1家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦本縣新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂大病保險(xiǎn)承辦分合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，分合同有效期1年，到期后可續(xù)簽或改簽。

?? （二）資金籌集。2014年我市參合居民為410.75萬(wàn)人，按要求新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金以新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)為單位籌集，原則上按照每年度每參合人口15元的標(biāo)準(zhǔn)從統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余中列支，但經(jīng)各縣（市）商談，實(shí)際籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為15-18元。

?? （三）資金管理。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)資金由財(cái)政部門按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立專賬管理、專項(xiàng)核算。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金年度結(jié)余部分，全部返還新農(nóng)合基金財(cái)政專戶；政策性虧損部分，新農(nóng)合基金與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)70%、30%；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

?? （四）資金用途及合規(guī)費(fèi)用范圍。資金用途為支付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，以及支付大病保險(xiǎn)合同約定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理盈利。參合年度已享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償或者特殊慢性病補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償后個(gè)人自付的住院費(fèi)用及特殊慢性病門診費(fèi)用列入合規(guī)費(fèi)用范圍，多次住院以及多次特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算。根據(jù)省文件規(guī)定，省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用等16種費(fèi)用不列入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍計(jì)算。

?? （五）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償辦法。我市大病保險(xiǎn)起付線定為2萬(wàn)元。參合患者合規(guī)的住院及特慢病門診費(fèi)用，按照減去新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用，減去原新農(nóng)合補(bǔ)償起付線（多次住院的，累計(jì)計(jì)算），再減去大病保險(xiǎn)起付線核定。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用可以單次住院計(jì)算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算。其中實(shí)施按病種付費(fèi)的住院患者，新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用=實(shí)際住院醫(yī)藥費(fèi)用-患者自付費(fèi)用。

??? 大病保險(xiǎn)實(shí)行分段補(bǔ)償比例，最低2萬(wàn)元以下部分，省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為40%，最高15萬(wàn)元以上部分，補(bǔ)償比例為80%；省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)同費(fèi)用段補(bǔ)償比例各下調(diào)5%（合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用中含有省外住院醫(yī)藥費(fèi)用的，一律執(zhí)行省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例）。

?? （六）大病保險(xiǎn)的報(bào)銷。

??? 一是自愿選擇原則。大病患者可選擇以單次住院費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計(jì)費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。參合年度內(nèi)辦理第2次以上大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，重新累計(jì)大病患者前次及本次大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，分段計(jì)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總額，減去前次大病保險(xiǎn)已補(bǔ)償額，得出本次大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償額。

??? 二是報(bào)銷的次序。參合患者先辦理新農(nóng)合報(bào)銷，后辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷。自行購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請(qǐng)新農(nóng)合報(bào)銷及新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷。重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)報(bào)銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不得享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。

??? 三是補(bǔ)償?shù)攸c(diǎn)，可有兩種方式：

??? 1.承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)，實(shí)行新農(nóng)合補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。

??? 2.在縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)，原則上在參合年度次年2月份之前完成結(jié)報(bào)服務(wù)。

?? （七）具體承辦。總體來(lái)看，承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，基本上都能做到，1.成立領(lǐng)導(dǎo)小組，履行社會(huì)責(zé)任。2.成立專業(yè)團(tuán)隊(duì)，培訓(xùn)上崗服務(wù)。3.設(shè)立服務(wù)窗口，制度流程上墻。4.簡(jiǎn)化理賠流程，提高服務(wù)效率。5.加大宣傳力度，普及公眾知曉。6認(rèn)真管控費(fèi)用，保證合理支付。

??? 三、存在問(wèn)題

??? 1、保險(xiǎn)公司反映盈利率偏低。我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)一規(guī)定盈利率為1.5%，其中要扣除保險(xiǎn)保障基金（0.8%）和安徽省水利基金（0.04%），僅有0.66%的可用費(fèi)用，因此反映費(fèi)用不足。

??? 2、賠付進(jìn)度相對(duì)比較緩慢。一是承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在收取參合居民相關(guān)報(bào)銷材料后，需交由其內(nèi)部的理賠中心逐級(jí)上報(bào)，待省公司審批后才能兌付，因而賠付進(jìn)度緩慢。二是因未實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)，部分參合住院患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院后不能直接享受大病保險(xiǎn)再次補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算，個(gè)人也未預(yù)留任何聯(lián)系方式，還須通過(guò)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道合管站通知患者遞交相關(guān)材料后才能辦理兌付手續(xù)，故而影響賠付進(jìn)度。

??? 3、信息獨(dú)立影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。目前承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賠付管理系統(tǒng)未與合作醫(yī)療管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，這不僅影響了賠付速度，也影響相關(guān)數(shù)據(jù)傳輸，對(duì)系統(tǒng)分析大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況帶來(lái)一定困難。

??? 4、承辦保險(xiǎn)公司醫(yī)療巡查和醫(yī)療審核有待加強(qiáng)。因此項(xiàng)工作開辦時(shí)間較短，保險(xiǎn)公司在人員配置、人員培訓(xùn)、硬件投入等方面仍有不足，一定程度上制約了公司醫(yī)療巡查和醫(yī)療審核工作的開展。

??? 四、意見建議

??? 1、進(jìn)一步加大宣傳力度，讓參合患者及時(shí)準(zhǔn)確了解大病保險(xiǎn)相關(guān)政策；

??? 2、進(jìn)一步加大工作力度，讓已經(jīng)前來(lái)辦理大病保險(xiǎn)的盡快獲取補(bǔ)償款；

??? 3、進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)作，把大病保險(xiǎn)的惠民政策落到實(shí)處。

??? 4、進(jìn)一步督促商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，盡快實(shí)現(xiàn)管理系統(tǒng)平臺(tái)無(wú)縫對(duì)接，更好促進(jìn)此項(xiàng)工作開展。

合肥市衛(wèi)生局

二○一四年十一月十六日