??? 根據(jù)2014年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和基金總量的增長(zhǎng)幅度，結(jié)合我省歷年新農(nóng)合運(yùn)行的實(shí)際情況，為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，提高補(bǔ)償比例，擴(kuò)大受益面，鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度，特制定如下補(bǔ)償方案。?
??? 一、基金分配?
??? 新農(nóng)合基金主要包括住院統(tǒng)籌基金（含大病保險(xiǎn)金）、門診統(tǒng)籌基金（含一般診療費(fèi)）和風(fēng)險(xiǎn)基金。2014年，繼續(xù)按人均10元標(biāo)準(zhǔn)提取風(fēng)險(xiǎn)基金，上繳省新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金專戶管理。根據(jù)上一年度大病保險(xiǎn)基金結(jié)余情況，按照人均50元標(biāo)準(zhǔn)填補(bǔ)大病保險(xiǎn)基金。余下基金按照80%和20%的比例核定住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金。?
??? 二、補(bǔ)償模式?
??? 2014年，新農(nóng)合補(bǔ)償模式統(tǒng)一規(guī)定為：門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌+大病保險(xiǎn)（城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)）。?
??? 三、補(bǔ)償方案?
?? （一）門診統(tǒng)籌?
??? 1、普通門診統(tǒng)籌?
??? 普通門診統(tǒng)籌累計(jì)補(bǔ)助封頂線為215元（含一般診療費(fèi)）。其中，新農(nóng)合定點(diǎn)的村衛(wèi)生所（室）門診報(bào)銷補(bǔ)償比例為50%，封頂線為50元；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷補(bǔ)償比例為55%，封頂線為165元。普通門診統(tǒng)籌可結(jié)合一般診療費(fèi)補(bǔ)償，實(shí)行總額預(yù)付，超支不補(bǔ)。普通門診統(tǒng)籌僅限于鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。?
??? 2、常見慢性病門診統(tǒng)籌?
??? 慢性病門診統(tǒng)籌定點(diǎn)，僅限于縣、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入慢性病門診定點(diǎn)，必須由縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審批，報(bào)經(jīng)上一級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)備案。慢性病門診報(bào)銷補(bǔ)償比例為60%，封頂線提高到每人每年6500元。納入本年度常見慢性病病種如下（附表1）。?
附表1：常見慢性病病種?
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序號(hào)?
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疾病名稱（ICD10）?
|
序號(hào)?
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疾病名稱（ICD10）?
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1?
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慢性支氣管炎?
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2?
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肺纖維化?
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3?
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慢性阻塞性肺病?
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4?
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哮喘?
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5?
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慢性肺原性心臟病?
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6?
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高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）?
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7?
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慢性缺血性心臟病?
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8?
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風(fēng)濕性心臟病?
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9?
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心力衰竭（心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)）???
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10?
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心內(nèi)膜炎?
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|
11?
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慢性心包炎?
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12?
|
心律失常（限房顫）?
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|
13?
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慢性胃炎?
|
14?
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胃潰瘍?
|
|
15?
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慢性腸炎?
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16?
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潰瘍性結(jié)腸炎?
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|
17?
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慢性膽囊炎?
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18?
|
慢性胰腺炎?
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|
19?
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肝硬化?
|
20?
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慢性腹瀉?
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|
21?
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慢性鼻（咽）炎?
|
22?
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慢性鼻竇炎?
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|
23?
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糖尿?。嬍晨刂茻o(wú)效的）?
|
24?
|
甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）（藥物治療）?
|
|
25?
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腦出血（恢復(fù)期）?
|
26?
|
腦梗塞（恢復(fù)期）?
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|
27?
|
高脂血癥?
|
28?
|
慢性再生障礙性貧血?
|
|
29?
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中耳炎?
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30?
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子宮內(nèi)膜移位?
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|
31?
|
帕金森氏病?
|
32?
|
癲癇?
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|
33?
|
風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎?
|
34?
|
脊柱退行性疾病?
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|
35?
|
強(qiáng)直性脊柱炎?
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36?
|
銀屑病?
|
|
37?
|
痛風(fēng)?
|
38?
|
重癥肌無(wú)力?
|
|
39?
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原發(fā)性血小板減少性紫癜?
|
40?
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡?
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??? 3、特殊疾病門診統(tǒng)籌?
??? 特殊疾病門診限于縣及縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷補(bǔ)償比例按照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，年度內(nèi)累加結(jié)算報(bào)銷。全省統(tǒng)一確定的特殊疾病病種如下（見附表2）。?
附表2：特殊疾病病種
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序號(hào)?
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疾病名稱（ICD10）?
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序號(hào)?
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疾病名稱（ICD10）?
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1?
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惡性腫瘤放化療?
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2?
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白血病?
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3?
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骨髓增生異常綜合征?
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4?
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血友病?
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5?
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慢性肺原性心臟病?
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6?
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原發(fā)性高血壓病?
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7?
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器官移植抗排異治療?
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8?
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血管支架植入術(shù)后?
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|
9?
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心臟換瓣膜術(shù)后?
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10?
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造血干細(xì)胞移植術(shù)后?
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11?
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胃息肉內(nèi)鏡治療?
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12?
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大腸（直腸）息肉內(nèi)鏡治療?
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|
13?
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腎、輸尿管結(jié)石（體外沖擊波碎石）?
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14?
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痔瘡門診手術(shù)治療?
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|
15?
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乳腺癌（內(nèi)分泌治療）?
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16?
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前列腺癌（內(nèi)分泌治療）?
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|
17?
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病毒性肝炎?
|
18?
|
肝豆?fàn)詈俗冃?
|
|
19?
|
肝硬化?
|
20?
|
結(jié)核病（免費(fèi)項(xiàng)目除外）?
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|
21?
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慢性腎炎?
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22?
|
慢性腎功能不全透析治療?
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|
23?
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腎病綜合征?
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24?
|
血吸蟲病?
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|
25?
|
克山病?
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26?
|
囊蟲病?
|
|
27?
|
大骨節(jié)病?
|
28?
|
再生障礙性貧血?
|
|
29?
|
布魯氏菌病?
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30?
|
手足口病?
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|
31?
|
帕金森氏病?
|
32?
|
癲癇?
|
|
33?
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風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎?
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34?
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重性精神病?
|
|
35?
|
強(qiáng)直性脊柱炎?
|
36?
|
銀屑病?
|
|
37?
|
腦動(dòng)脈供血不足?
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38?
|
重癥肌無(wú)力?
|
|
39?
|
白癜風(fēng)?
|
40?
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡?
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??? 其中，慢性腎功能不全（終末腎病）門診血液透析治療，采取按次定額補(bǔ)助的辦法。?。ㄊ校┘?jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診血液透析，每次限價(jià)不超過(guò)400元，新農(nóng)合定額補(bǔ)助280元，民政對(duì)低保、五保、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含1—6級(jí)傷殘軍人）等救助對(duì)象每次救助80元，患者自付40元，其他患者自付120元；縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診血液透析，每次限價(jià)不超過(guò)360元，新農(nóng)合定額補(bǔ)助280元，民政對(duì)低保、五保、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含1—6級(jí)傷殘軍人）等救助對(duì)象每次救助80元，患者零自付，其他患者自付80元。終末腎病門診血液透析治療每周不超過(guò)三次，超出次數(shù)新農(nóng)合不予補(bǔ)償。門診腹膜透析，每袋透析液的最高限價(jià)不得超過(guò)40元，按照不同層次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例，年度累加予以報(bào)銷。?
?? （二）住院統(tǒng)籌?
??? 2014年，住院統(tǒng)籌方案拉開了不同層次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線和報(bào)銷比例，通過(guò)設(shè)置不同的低比例起付段和報(bào)銷比例，合理調(diào)整參合農(nóng)民的就診流向，減少門診轉(zhuǎn)住院，有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率，減輕參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高受益水平。?
??? 1、住院補(bǔ)償方案（附表3）?
附表3：住院補(bǔ)償方案一覽表
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?
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醫(yī)藥費(fèi)用分段?
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普通疾病補(bǔ)償比例?
|
重大疾病補(bǔ)償比例?
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備注說(shuō)明?
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鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院?
（不含民營(yíng)）?
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0—500元?
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40%?
|
40%?
|
1.年度住院補(bǔ)償累加封頂線15萬(wàn)元。?
2.實(shí)行單病種定額付費(fèi)的病種，按照本年度相應(yīng)報(bào)銷比例核定補(bǔ)助額度和自付額度。?
3.鄉(xiāng)、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院使用中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術(shù)的新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償比例，提高5個(gè)百分點(diǎn)。?
|
|
500元以上?
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80%?
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85%?
|
|
縣級(jí)定點(diǎn)?
醫(yī)療機(jī)構(gòu)?
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0—600元?
|
30%?
|
30%?
|
|
600元以上?
|
75%?
|
80%?
|
|
市級(jí)定點(diǎn)?
醫(yī)療機(jī)構(gòu)?
|
0—1000元?
|
20%?
|
20%?
|
|
1000—1萬(wàn)元?
|
55%?
|
60%?
|
|
1萬(wàn)元以上?
|
60%?
|
65%?
|
|
省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含省外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）?
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0—1200元?
|
10%?
|
10%?
|
|
1200—1萬(wàn)元?
|
50%?
|
60%?
|
|
1萬(wàn)元以上?
|
55%?
|
65%?
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??? 2、提高保障水平的重大疾病病種（附表4）?
??附表4:重大疾病病種
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序號(hào)?
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衛(wèi)生部確定重大疾病病種?
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序號(hào)?
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吉林省增加的重大疾病病種?
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1?
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兒童白血病?
|
21?
|
肝癌?
|
|
2?
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兒童先天性心臟病?
|
22?
|
甲狀腺癌?
|
|
3?
|
終末期腎病?
|
23?
|
卵巢癌?
|
|
4?
|
乳腺癌?
|
24?
|
淋巴癌?
|
|
5?
|
宮頸癌?
|
25?
|
膀胱癌?
|
|
6?
|
重性精神病?
|
26?
|
喉癌?
|
|
7?
|
艾滋病機(jī)會(huì)性感染?
|
27?
|
鼻（咽）癌?
|
|
8?
|
耐多藥肺結(jié)核?
|
28?
|
胰腺癌?
|
|
9?
|
肺癌?
|
29?
|
腎癌?
|
|
10?
|
食道癌?
|
30?
|
白血病?
|
|
11?
|
胃癌?
|
31?
|
心臟?。ㄏ奘中g(shù)治療及介入治療）?
|
|
12?
|
結(jié)腸癌?
|
32?
|
腦出血（限手術(shù)治療）?
|
|
13?
|
直腸癌?
|
33?
|
腰椎間盤脫出（限手術(shù)治療）?
|
|
14?
|
慢性粒細(xì)胞白血病?
|
34?
|
關(guān)節(jié)置換?
|
|
15?
|
急性心肌梗塞?
|
35?
|
子宮內(nèi)膜癌?
|
|
16?
|
腦梗死?
|
36?
|
顱內(nèi)腫瘤?
|
|
17?
|
血友病?
|
37?
|
動(dòng)脈瘤?
|
|
18?
|
I型糖尿病?
|
38?
|
急性胰腺炎?
|
|
19?
|
甲亢?
|
39?
|
下肢深靜脈栓塞（限手術(shù)治療）?
|
|
20?
|
唇腭裂?
|
40?
|
重型病毒性肝炎?
|
??? 3、住院統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)膸c(diǎn)說(shuō)明?
?? （1）衛(wèi)生材料繼續(xù)實(shí)行限價(jià)納入報(bào)銷范圍。限價(jià)的衛(wèi)生材料按照限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍，超過(guò)限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)部分不進(jìn)入新農(nóng)合統(tǒng)籌。新的限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)沒有出臺(tái)前，按照原來(lái)確定的限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。?
?? （2）各縣（市、區(qū)）要本著便民利民、就近就醫(yī)的原則，尊重參合農(nóng)民就醫(yī)選擇的自主權(quán)。參合農(nóng)民在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。縣域外轉(zhuǎn)診及省外轉(zhuǎn)診，需經(jīng)縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)（或縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）審批，具體轉(zhuǎn)診審批程序由各縣（市、區(qū)）自行確定。沒經(jīng)轉(zhuǎn)診審批的，低比例起付段按照相應(yīng)比例報(bào)銷，低比例起付段以上目錄內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)僅按30%比例報(bào)銷。?
?? （3）參合農(nóng)民在縣域外發(fā)生急診的患者可就近就醫(yī)，但必須要在3個(gè)工作日內(nèi)到縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或電話報(bào)告、登記備案，逾期不辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或未登記備案的縣域外就診的急診住院患者，按照上述未轉(zhuǎn)診審批的補(bǔ)償比例報(bào)銷。?
?? （4）長(zhǎng)期居住外省的我省參合農(nóng)民，首診必須選擇在居住地的縣及縣以下新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，病情較重，且首診醫(yī)院無(wú)法診治的疾病，須經(jīng)首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診到上一級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并要在住院3日內(nèi)將詳細(xì)情況電話報(bào)告參合所在縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理部門，縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理部門要對(duì)住院情況進(jìn)行確認(rèn)，方可享受相應(yīng)的報(bào)銷補(bǔ)償政策；未經(jīng)轉(zhuǎn)診或未報(bào)告的，以及沒按照規(guī)定在現(xiàn)居住地新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的（急診除外），新農(nóng)合不予報(bào)銷補(bǔ)償。?
?? （5）其它沒有規(guī)定到的事項(xiàng)，按照2013年的相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行，不再另行規(guī)定和調(diào)整。?
??? 此方案自2014年1月1日開始執(zhí)行，由省新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)（省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基層衛(wèi)生處）負(fù)責(zé)解釋。?