各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處，市政府有關(guān)部門，市直有關(guān)單位：

??? 《樂(lè)平市2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案（暫行）》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

樂(lè)平市人民政府辦公室

2012年12月31日

樂(lè)平市2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案（暫行）

為進(jìn)一步鞏固新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，根據(jù)衛(wèi)生部及省合醫(yī)辦有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際情況，特制定本實(shí)施方案。

一、基本原則

堅(jiān)持政府組織，以家庭為單位自愿參加原則，參合率穩(wěn)定在98%以上。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理規(guī)避透支風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮基金效益。堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主，門診補(bǔ)償為輔的補(bǔ)償模式，努力提高參合農(nóng)民的受益水平和擴(kuò)大受益面。

二、參合管理

1．持有農(nóng)業(yè)戶口的公民應(yīng)在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數(shù)）為單位參加新農(nóng)合。

2．選聘到村任職的高校畢業(yè)生在任職期間列入?yún)⒑蠈?duì)象。

3．2013年出生的新生兒，其父母等家庭成員已按規(guī)定參合的，憑出生證明、戶口簿等材料免費(fèi)辦理參合手續(xù)，享受新農(nóng)合待遇，2014年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。

4．農(nóng)村低保、五保供養(yǎng)、重點(diǎn)優(yōu)撫、農(nóng)墾職工及失地農(nóng)民等對(duì)象參加新農(nóng)合，個(gè)人繳費(fèi)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并在2013年2月28日前繳入新農(nóng)合基金專戶。

5．從2013年開始，以當(dāng)年4月1日至次年3月31日為一個(gè)參合年度。

三、基金管理

（一）基金籌集

實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長(zhǎng)的籌資機(jī)制。2013年人均籌資水平為340元，中央及地方各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助資金為每人280元，農(nóng)民參合自繳經(jīng)費(fèi)為每人60元。

（二）基金分配

1．大病統(tǒng)籌基金。大病統(tǒng)籌基金290元，用于參合農(nóng)民住院補(bǔ)償、門診慢性病補(bǔ)償、住院分娩補(bǔ)償及各種政策性專項(xiàng)補(bǔ)償。

2．門診統(tǒng)籌基金。 門診統(tǒng)籌基金50元，用于參合農(nóng)民在戶籍所在地鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的補(bǔ)償。

四、補(bǔ)償管理

（一）住院補(bǔ)償

1．住院補(bǔ)償設(shè)置

（1）住院起付線。按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立四級(jí)起付線：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。 起付線以下為個(gè)人自付部分。對(duì)農(nóng)村低保對(duì)象、五保供養(yǎng)對(duì)象在本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其住院可報(bào)費(fèi)用不設(shè)起付線直接按對(duì)應(yīng)比例進(jìn)行補(bǔ)償。對(duì)參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，只計(jì)算其中最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次起付線。

（2）住院補(bǔ)償封頂線。住院補(bǔ)償封頂線為10萬(wàn)元，以當(dāng)年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。

（3）住院補(bǔ)償比例。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90%，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為45%。外傷病人住院補(bǔ)償比例與上年保持不變，仍為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)75%，市級(jí)55%，市外定點(diǎn)35%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)25%。在計(jì)算參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償金額時(shí)，應(yīng)用可報(bào)費(fèi)用減去起付線后再按規(guī)定的補(bǔ)償比例計(jì)算。

（4）提高重大疾病保障水平。對(duì)耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等15類疾病納入重大疾病保障范圍。此15類疾病患者在省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例提高到70%。

（5）剖宮產(chǎn)按住院補(bǔ)償。

（6）實(shí)行最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。參合農(nóng)民住院補(bǔ)償金額小于住院總費(fèi)用減去起付線后的25%時(shí)，按住院總費(fèi)用減去起付線后的25%進(jìn)行最低補(bǔ)償。如1年內(nèi)多次住院，只能享受1次最低補(bǔ)償額待遇。

（7）統(tǒng)一使用《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》。參合農(nóng)民在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，使用國(guó)家基本藥物報(bào)銷比例比非基本藥物報(bào)銷比例提高10%。在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，藥事服務(wù)費(fèi)按參合人員住院使用基本藥物總量的15%，由新農(nóng)合基金補(bǔ)償。

（8）在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥和中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)治療疾病的，補(bǔ)償比較同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)西醫(yī)治療提高10%。

（9）統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（修訂稿）》（贛合醫(yī)辦字〔2007〕31號(hào)）執(zhí)行。支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目費(fèi)用按70%列入新農(nóng)合可報(bào)費(fèi)用，其中高值耗材嚴(yán)格執(zhí)行政府招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格，未經(jīng)政府招標(biāo)采購(gòu)的高值耗材及進(jìn)口耗材不予支付。

（10）嚴(yán)格辦理網(wǎng)上入院登記。參合農(nóng)民因病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院，要求在入院后72小時(shí)內(nèi)(含休息日、節(jié)假日)憑新農(nóng)合卡和身份核實(shí)表辦理網(wǎng)上登記手續(xù)。

（11）市外就醫(yī)實(shí)行轉(zhuǎn)診備案制度和直補(bǔ)。參合農(nóng)民到市外就醫(yī)須按規(guī)定到市農(nóng)醫(yī)局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。除意外傷害患者外，參合農(nóng)民持身份證、戶口簿、新農(nóng)合卡及市外就醫(yī)轉(zhuǎn)診證明，到省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并實(shí)行直補(bǔ)（即時(shí)結(jié)報(bào)）。

（12）因打架、酗酒、自殺（殘）、違法犯罪、交通事故(包括酒后駕駛及違反交通規(guī)則駕駛)、工(公)傷事故、醫(yī)療事故以及其他有第三者責(zé)任的意外傷害所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用新農(nóng)合不予補(bǔ)償。

2．其他專項(xiàng)補(bǔ)償。

農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、“光明微笑”工程、農(nóng)村兒童先天性心臟病和白血病救治、愛(ài)心醫(yī)療救助、尿毒癥免費(fèi)血透及15類重大疾病救治對(duì)象等補(bǔ)償辦法，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）門診慢性病補(bǔ)償

將惡性腫瘤、慢性肝炎（含肝硬化）、慢性腎病、腦卒中后遺癥、糖尿病、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核?。ㄈ赵?xiàng)目除外）等8種門診慢性病列入門診慢性病補(bǔ)償范圍。門診慢性病免起付線，補(bǔ)償比例按同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償比例執(zhí)行，封頂線為3000元。同時(shí)將惡性腫瘤、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的醫(yī)藥費(fèi)用按住院補(bǔ)償辦法進(jìn)行補(bǔ)償。

（三）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償

門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍包括一般診療費(fèi)（含掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)及藥事服務(wù)費(fèi)）和藥品費(fèi)。

1．一般診療費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：參合農(nóng)民在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院門診就診，新農(nóng)合補(bǔ)償8元/次，個(gè)人自付2元/次；在村衛(wèi)生所就診，新農(nóng)合補(bǔ)償5元/次，個(gè)人自付1元/次。

2．藥品費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為60%。

3．封頂線：以家庭為單位，按每人每年50元計(jì)算。當(dāng)差額部分（封頂線減去當(dāng)年已補(bǔ)償金額）不足時(shí)，一般診療費(fèi)補(bǔ)償優(yōu)先于藥品費(fèi)補(bǔ)償。當(dāng)年未達(dá)到封頂線的家庭，下年度連續(xù)參合的，可將差額部分（封頂線減去當(dāng)年已補(bǔ)償金額）計(jì)入下年度，以提高下年度門診統(tǒng)籌封頂線。

4．鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院門診次均費(fèi)用限額為40元，村衛(wèi)生所門診次均費(fèi)用限額為30元。門診統(tǒng)籌資金由市農(nóng)醫(yī)局統(tǒng)一管理，以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位實(shí)行總量控制，不得超支，結(jié)余部分轉(zhuǎn)下年度使用。歷年家庭賬戶余額可用于沖抵門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付部分。

五、補(bǔ)償程序

（一）住院補(bǔ)償

參合農(nóng)民在本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院只交納自付費(fèi)用，新農(nóng)合補(bǔ)償款直接減免，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市農(nóng)醫(yī)局結(jié)算；在本市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院時(shí)憑新農(nóng)合卡、轉(zhuǎn)診證明、住院發(fā)票、費(fèi)用清單及出院小結(jié)在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取補(bǔ)償；在市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院后攜相關(guān)資料到戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)醫(yī)辦辦理補(bǔ)償手續(xù)。

（二）門診補(bǔ)償

參合農(nóng)民在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時(shí)，應(yīng)攜帶新農(nóng)合卡，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免門診補(bǔ)償費(fèi)用。

（三）門診慢性病補(bǔ)償

1．慢性病患者在市內(nèi)就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟件必須滿足門診發(fā)票附帶藥品清單功能要求，且醫(yī)院門診收費(fèi)系統(tǒng)與新農(nóng)合軟件接口。慢性病患者在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診，持慢性病就診卡、身份證、新農(nóng)合卡等材料，可直接減免補(bǔ)償款，只交個(gè)人自付費(fèi)用。

2．在市外醫(yī)院就診的，每年6月和12月份攜帶新農(nóng)合卡、戶口本、門診慢性病就診卡、門診病歷、門診發(fā)票及清單到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)醫(yī)辦辦理補(bǔ)償手續(xù)。

六、基金監(jiān)督

要充分認(rèn)識(shí)新農(nóng)合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為新時(shí)期新農(nóng)合工作的重中之重，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)各級(jí)各相關(guān)部門的監(jiān)管職責(zé)，形成部門聯(lián)動(dòng)、齊抓共管的工作格局。要加強(qiáng)基金管理，建立基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，規(guī)范監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機(jī)制，杜絕挪用和違規(guī)使用基金、騙取套取基金等行為。將新農(nóng)合基金列入審計(jì)計(jì)劃，定期予以專項(xiàng)審計(jì)并公開審計(jì)結(jié)果。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合三級(jí)定期公示制度，確保新農(nóng)合基金?？顚Ｓ茫坏糜糜趨⒑限r(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償以外的任何支出。