??? 為確保臨滄市DRG支付改革三年行動計劃有效推進，做好臨滄市2024年度DRG付費改革工作，加強醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，建立醫(yī)療機構(gòu)主動控費機制，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，市醫(yī)保局牽頭制定《臨滄市2024年基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費結(jié)算辦法》（以下簡稱《結(jié)算辦法》）。

??? 一、《結(jié)算辦法》的出臺背景

??? 2021年8月18日，云南省醫(yī)療保障局、云南省財政廳、云南省衛(wèi)生健康委員會、云南省人力資源和社會保障廳聯(lián)合印發(fā)《云南省推進醫(yī)保支付方式改革實施方案》（云醫(yī)?！?021〕87號），要求推進按疾病診斷相關(guān)分組付費、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費，2022年所有統(tǒng)籌區(qū)均推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

??? 2021年8月27日，云南省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)《國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（云醫(yī)?！?022〕1號），要求各州（市）必須于2022年啟動DRG/DIP付費改革，嚴格落實《三年行動計劃》進度要求，確保2024年前本統(tǒng)籌區(qū)完成既定覆蓋目標。

??? 2022年11月23日，臨滄市醫(yī)療保障局印發(fā)《臨滄市DRG付費支付方式改革三年行動計劃工作任務(wù)清單》（臨醫(yī)保發(fā)〔2022〕88號），我市正式啟動了DRG付費改革工作。

??? 2023年6月25日，《臨滄市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈臨滄市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費實施細則（試行）〉的通知》（臨醫(yī)保發(fā)〔2023〕63號），明確了臨滄市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，明確了病例結(jié)算、基金月結(jié)和年終清算等付費管理。

??? 市醫(yī)保局結(jié)合2023年度DRG付費運行情況，制定了《臨滄市2024年基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費結(jié)算辦法》。

??? 二、《結(jié)算辦法》的主要內(nèi)容

??? 《結(jié)算辦法》共分為八章三十三條，分為總則、總額預(yù)算管理、病組管理、費用結(jié)算、費用預(yù)撥及年終結(jié)算、打包付費與DRG付費管理、監(jiān)督管理、附則。

??? （一）總則。主要從制定依據(jù)、管理的基本原則、適用范圍等方面總述了臨滄市DRG付費的目標任務(wù)。明確了職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┳≡横t(yī)療費用實施總額預(yù)算下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費。對納入DRG付費結(jié)算范圍的定點醫(yī)療機構(gòu)實施DRG付費管理，未納入DRG付費結(jié)算但開通住院支付的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用仍按原付費方式執(zhí)行。其中，生育住院、單病種住院、精神病住院納入DRG總額下管理，但不進行分組，按現(xiàn)行結(jié)算政策執(zhí)行。

??? （二）總額預(yù)算管理。明確總額預(yù)算范圍包括納入DRG付費住院醫(yī)療費用、生育住院、單病種住院、日間手術(shù)住院、精神病住院費用等按其他付費方式結(jié)算的所有住院費用；明確了總額預(yù)算管理統(tǒng)籌基金計算公式；明確了2024年度DRG付費職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用預(yù)算總額。當醫(yī)療需求發(fā)生重大變化時，預(yù)算將進行相應(yīng)的調(diào)整。

??? （三）病組管理。明確定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范填寫醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，應(yīng)在參保患者出院時，實時完成醫(yī)保結(jié)算，原則上在出院結(jié)算后10天內(nèi)完成醫(yī)療保障基金結(jié)算清單上傳；明確了臨滄市細分組標準和DRG病組基礎(chǔ)權(quán)重以云南省醫(yī)療保障局印發(fā)的DRG付費分組方案和權(quán)重為準；明確了2024年醫(yī)療機構(gòu)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的支付檔次和各支付檔次的費率。

??? （四）費用結(jié)算。明確DRG組支付標準的計算公式；明確醫(yī)療保險DRG付費應(yīng)支付的統(tǒng)籌基金的計算公式；對定點醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)治療率達40%及以上的病例，在原費率基礎(chǔ)上調(diào)高10%；非縣級的三級醫(yī)療機構(gòu)開展的基層病組，在原費率基礎(chǔ)上調(diào)低10%；明確了特殊病例（病組）的結(jié)算標準；明確談判藥品統(tǒng)籌基金支付金額計算公式和納入特病單議病例的申請條件和結(jié)算標準。

??? （五）費用預(yù)撥及年終結(jié)算。明確了基金按月?lián)芨?、按年結(jié)算、次年考核清算的方式；明確調(diào)節(jié)系數(shù)和定點醫(yī)療機構(gòu)年終結(jié)算費用的計算公式；明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將DRG付費績效考核評價結(jié)果運用到年終清算；明確了年終清算費用結(jié)余留用、超支分擔的比例。

??? （六）打包付費與DRG付費管理。明確了縣域居民醫(yī)保資金總額打包額度作為全市總額預(yù)算的基礎(chǔ)，DRG付費作為監(jiān)管及支付標準的精細化管理。并對縣域醫(yī)共體打包付費體系下DRG付費的業(yè)務(wù)流程進行了細化。明確了居民醫(yī)保的清算方式和資金支付渠道。

??? （七）監(jiān)督管理。明確了各級醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機構(gòu)按照分級管理原則，加強對DRG付費工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督指導(dǎo)和協(xié)議管理。

??? （八）附則。明確了《結(jié)算辦法》執(zhí)行時間為2024年1月1日至12月31日。

??? 三、《結(jié)算辦法》的執(zhí)行時間

??? 《結(jié)算辦法》執(zhí)行時間為2024年1月1日至12月31日。