各市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委：

??? 近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等問(wèn)題，性質(zhì)惡劣，影響極壞，反映出專(zhuān)項(xiàng)治理還不夠深入、欺詐騙保形勢(shì)依然嚴(yán)峻、醫(yī)保基金監(jiān)管仍存漏洞、市縣級(jí)監(jiān)管責(zé)任尚未壓實(shí)等問(wèn)題，必須以此為鑒，舉一反三，重拳出擊，強(qiáng)化監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕此類(lèi)問(wèn)題再次發(fā)生。

按照《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號(hào)）要求，省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委決定于年底前在全省范圍內(nèi)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”，集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問(wèn)題。具體要求通知如下：

一、時(shí)間范圍

專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”范圍為全省所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。時(shí)間為發(fā)文之日起，至2021年1月31日結(jié)束。

二、治理內(nèi)容

（一）誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車(chē)接車(chē)送”等名義或者通過(guò)“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。

（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過(guò)編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?

三、檢查方法

各市要通過(guò)醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度參保人住院頻次較高、同一區(qū)域入院時(shí)間較為集中、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)較為相似、出院報(bào)銷(xiāo)金額接近等疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶(hù)、集中供養(yǎng)五保戶(hù)、老年病輕癥患者等住院結(jié)算情況。統(tǒng)籌利用好市、縣檢查力量，采取交叉互查等方式，對(duì)可疑線(xiàn)索綜合開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪(fǎng)調(diào)查、突擊檢查，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全面覆蓋，不留死角。

四、加強(qiáng)宣傳

各市要切實(shí)加大宣傳力度，充分利用各種媒體廣泛宣傳“回頭看”專(zhuān)項(xiàng)治理工作，專(zhuān)項(xiàng)治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，做到發(fā)現(xiàn)一例，公開(kāi)曝光一例。公開(kāi)舉報(bào)電話(huà)和獎(jiǎng)勵(lì)辦法，鼓勵(lì)動(dòng)員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保問(wèn)題。充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的主動(dòng)性，通過(guò)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置張貼宣傳標(biāo)語(yǔ)、宣傳海報(bào)等形式，擴(kuò)大專(zhuān)項(xiàng)治理的影響力，形成有效震懾。

五、工作要求

（一）壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。各市醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)是本次專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”的牽頭單位，也是第一責(zé)任人，要提高政治站位，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全的部署，扛起監(jiān)管主體責(zé)任，強(qiáng)化嚴(yán)打欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。要聯(lián)合公安、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)，建立工作專(zhuān)班，健全工作機(jī)制，制訂工作方案，細(xì)化治理舉措，明確責(zé)任分工，落實(shí)責(zé)任到人。要聚焦重點(diǎn)，建立臺(tái)賬，倒排時(shí)間，嚴(yán)查重罰，提升治理成效。要加強(qiáng)統(tǒng)一調(diào)度和監(jiān)督指導(dǎo)，采取抽查復(fù)查、集中督導(dǎo)等方式，切實(shí)壓實(shí)基層監(jiān)督檢查責(zé)任。

（二）完善舉報(bào)制度。要完善舉報(bào)線(xiàn)索處理流程，充分利用舉報(bào)線(xiàn)索，以舉報(bào)線(xiàn)索為切入點(diǎn)，舉一反三將轄區(qū)內(nèi)類(lèi)似問(wèn)題、類(lèi)似醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并納入核查范圍。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。

（三）加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經(jīng)查實(shí)，要依法依規(guī)從嚴(yán)從重從快處理，絕不姑息。對(duì)查實(shí)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除責(zé)令退回醫(yī)?；鹜?，并處騙取金額2－5倍罰款；對(duì)性質(zhì)惡劣、影響較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人，要依職權(quán)分別移送紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)處理。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。對(duì)在本次專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”過(guò)程中，醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)及其工作人員不作為、不履職或失職瀆職的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)；涉嫌與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

（四）加強(qiáng)工作調(diào)度。各市醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立以分管局長(zhǎng)、主任為組長(zhǎng)的工作小組，于本通知下發(fā)后5日內(nèi)制定專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”工作計(jì)劃。要加強(qiáng)工作調(diào)度，自12月25日起，每周五下午16時(shí)前，將全市專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”工作本周進(jìn)展情況（包括檢查中發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理情況、違法事實(shí)以及接收處理舉報(bào)線(xiàn)索情況等，以及其他工作情況），通過(guò)電子郵箱分別報(bào)省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委。2021年1月25日前，要將本市專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”工作情況總結(jié)報(bào)告分別報(bào)送省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委。

省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委將組成工作組，適時(shí)對(duì)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”工作聯(lián)合開(kāi)展督導(dǎo)。各市如遇重大情況，隨時(shí)向省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委報(bào)告。

遼寧省醫(yī)療保障局??遼寧省衛(wèi)生健康委員會(huì)

2020年12月21日