按：青海省堅持政府主導和市場機制相結(jié)合，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司的專業(yè)優(yōu)勢，積極開展大病醫(yī)療保險制度并不斷完善。大病保險制度實施以來，切實減輕了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔，有效緩解了“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象。?

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青海全面實施大病保險?切實減輕群眾看病負擔

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　　青海省委、省政府全面貫徹落實黨中央、國務院一系列重大決策部署，把推進綜合醫(yī)改試點作為打造健康青海、改善民生福祉的重要內(nèi)容，秉持“小財政辦大民生”理念，把維護各族群眾健康權益放在重要位置。特別是立足于解決“一人得大病、全家陷困境”的實際，于2012年制定出臺了《青海省擴大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施方案》并在全省范圍內(nèi)實施。?
　　一、主要做法?
　　青海省2012年初著手研究大病醫(yī)療保險工作，在全面調(diào)研分析測算、底數(shù)清楚、醫(yī)保資金可承受、政策可持續(xù)、能夠辦得到、辦得好的情況下，2012年上半年制定出臺了《青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法》，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金中按人均30元標準設立了重特大疾病醫(yī)療保障資金，使21類重特大疾病患者住院費用實際報銷比例達到70%，低保對象大病醫(yī)療費用實際報銷比例達到90%以上。此后，根據(jù)2012年國家6部門《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》有關要求，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合省情實際，及時研究出臺了《青海省擴大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施方案》及相關配套措施，對大病保險制度進行了及時評估和完善。2015年，國務院辦公廳出臺關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見，青海認真梳理，總結(jié)經(jīng)驗，查找不足，進一步完善大病診療目錄和用藥范圍，政策得到不斷完善，群眾大病醫(yī)療保障水平進一步提升。?
　　目前，青海省建立了一整套比較系統(tǒng)的大病醫(yī)療保險制度，在制度設計上，堅持政府主導和市場機制相結(jié)合，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司的專業(yè)優(yōu)勢，在綜合考慮醫(yī)療費用水平、籌資能力以及城鄉(xiāng)居民人均可支配收入等因素的基礎上，制定了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策，并一次性在全省范圍推開。一是籌資機制。按人均年50元標準統(tǒng)籌建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險基金，所需資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金或結(jié)余基金中支出，不額外增加參保參合群眾的經(jīng)濟負擔。二是保障水平。保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保參合人員，保險覆蓋所有大病，不以疾病病種區(qū)分。住院費用個人自付部分達到起付線5000元的全部納入大病醫(yī)療保險，報銷比例為80%，民政救助對象報銷比例90%以上。剛察縣藏族患者某某扎西2013年因白血病共花醫(yī)療費58.7萬余元，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷，患者受益43.4萬元，其中大病保險報銷33.4萬元，是目前青海省大病保險報銷最高的患者。西寧市的低保對象穆某某因尿毒癥多次就醫(yī)，住院醫(yī)療費49.2萬元，基本醫(yī)保報銷10萬元，大病保險報銷24.1萬元，民政救助7.2萬元，患者受益41.3萬元?；】h的低保對象韓某某因三叉神經(jīng)瘤共花住院醫(yī)療費8.5萬元，基本醫(yī)保報銷5.5萬元，大病保險報銷1.8萬元，民政救助0.7萬元，患者其中受益8萬元，實際報銷比例達94%，切實減輕了貧困患者家庭經(jīng)濟負擔。三是統(tǒng)籌層次。青海省在基金管理上實行了省級統(tǒng)籌，分級實施，提高了大病保險抗風險能力，同時建立了大病風險調(diào)節(jié)資金，用于調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險資金平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費用及以后年度的政策性虧損。四是承辦主體。將全省劃分為兩個區(qū)域，通過招標方式引入兩家商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險工作，運用市場機制，鼓勵行業(yè)競爭，提高服務水平。五是基金支付。大病醫(yī)療保險基金的85%一次性劃轉(zhuǎn)，其余15%經(jīng)考核后再予以結(jié)算。商業(yè)保險機構經(jīng)辦費用約占總資金的4%左右，以政府購買服務的方式納入財政預算，經(jīng)考核后支付。?
　　二、配套跟進?
　　一是完善配套措施。統(tǒng)一了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！端幤纺夸洝?，研究制定了125種大病單病種限額標準、《城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險合規(guī)醫(yī)療費診療項目目錄（試行）》、《關于規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險報付流程的通知》、《關于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險高值醫(yī)用耗材醫(yī)療費用報銷范圍的通知》等有關配套文件，進一步規(guī)范了大病保險報銷范圍和標準。建立了考核評估機制，制定出臺了《青海省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險年度考核辦法（試行）》，強化日常抽查、月度檢查、年度檢查評估工作。?
　　二是實行“一站式”服務。中標的商業(yè)保險公司在省、州、縣分別建立了分支機構，設立了大病經(jīng)辦大廳，各醫(yī)療機構開設大病服務窗口。統(tǒng)一開發(fā)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助有效銜接，實行“一站式”結(jié)算。?
　　三是開展政策宣傳。編印了漢藏雙語《青海省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策問答手冊》，加大宣傳力度，讓廣大城鄉(xiāng)居民、醫(yī)務人員系統(tǒng)了解大病醫(yī)療保險政策規(guī)定、就醫(yī)流程、報銷程序等，使大病醫(yī)療保險政策廣為人知。?
　　四是建立城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險制度。2013年5月，青海省制定出臺了《城鎮(zhèn)職工大病保險辦法（試行）》，人均籌資標準為60元，使城鎮(zhèn)職工大病患者實際報銷比例達到85%，在全省構筑了一張覆蓋城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工的大病醫(yī)療保障網(wǎng)。?
　　五是強化醫(yī)療救助制度建設。為進一步提高民政救助對象醫(yī)療保障水平，該省進一步健全完善醫(yī)療救助制度和重特大疾病醫(yī)療救助制度。一是醫(yī)療救助覆蓋范圍進一步擴大，除特困供養(yǎng)、最低生活保障等重點救助對象外，將支出型貧困救助家庭納入醫(yī)療救助范圍；二是救助水平進一步提高，重點救助對象，住院救助不設起付線，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費救助比例達到80%-100%，年救助限額從3萬元提高到5-6萬元；三是實施重點救助對象重大疾病門診救助，對因惡性腫瘤需放化療、慢性腎功能衰竭需腎透析等重大疾病，在門診治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費用，經(jīng)基本醫(yī)療保障報銷后，超出部分給予醫(yī)療救助。其中，特困供養(yǎng)對象按100%給予救助、其他救助對象按80%給予救助。?
　　三、實施成效?
　　經(jīng)過三年多的實踐，全省已累計為16萬名大病患者支付大病醫(yī)療費用近6.5億元，大病醫(yī)療保險基金實現(xiàn)收支平衡，略有結(jié)余。實踐證明，青海省大病醫(yī)療保險制度實施效果明顯，切實減輕了城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療負擔，有效緩解了“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，提高了群眾健康保障水平。?