??? 一、政策背景

??? 為深化DRGs醫(yī)保支付方式改革，進一步發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，讓改革惠及更多參保群眾，結(jié)合我市實際，我局會同市財政局于2024年7月26日印發(fā)了《金華市中醫(yī)優(yōu)勢病種付費辦法（試行）》。

??? 二、文件依據(jù)

??? 《浙江省醫(yī)療保障局等五部門關于印發(fā)關于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）。

??? 三、主要內(nèi)容

??? 《辦法》共分六部分，主要涉及病種遴選、病組管理、日常管理等內(nèi)容。

??? （一）病種遴選。明確病種遴選原則和遴選方式。由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭按照“中醫(yī)藥治療為主，臨床路徑明確，診療方案成熟，臨床療效確切，治療風險可控，療效與西醫(yī)療效相近或優(yōu)于西醫(yī)療效”的原則遴選。此次共遴選了10個試行病種，包括神經(jīng)根型頸椎病、混合型頸椎病、帶狀皰疹、帶狀皰疹后遺癥、面神經(jīng)炎、痛風、暴聾、肋骨骨折、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、腰椎間盤突出癥。

??? （二）病組管理。明確優(yōu)勢病種的付費和激勵原則。對中醫(yī)優(yōu)勢明顯的病種，采用中醫(yī)傳統(tǒng)治療的，經(jīng)臨床專家審核后，醫(yī)保付費在相應DRG病組付費標準的基礎上進行激勵，激勵不改變DRG分組，在相對應的DRG病組基準點數(shù)的基礎上提高10%，差異系數(shù)維持不變。

??? （三）日常管理。明確醫(yī)療機構(gòu)申請和支付管理規(guī)定。一是具備中醫(yī)診療資質(zhì)的住院定點醫(yī)療機構(gòu)可申請中醫(yī)優(yōu)勢病種付費；二是定點醫(yī)療機構(gòu)需做好病案首頁、中西醫(yī)診療信息、結(jié)算清單等信息規(guī)范上傳，按規(guī)則和時間節(jié)點，通過線上或線下途徑進行病例申報；三是各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按要求定期對申報病例進行初審復審，醫(yī)療機構(gòu)對復審結(jié)果反饋有異議的可通過系統(tǒng)進行申訴；四是年終清算時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定對符合中醫(yī)優(yōu)勢病種付費的病例進行點數(shù)補償；五是對違規(guī)的申報病例按規(guī)定進行處理，其相應病種年度內(nèi)所有已申報的病例均不納入中醫(yī)優(yōu)勢住院病種結(jié)算。

??? 四、其他事項

??? （一）參保人醫(yī)保待遇不受本辦法調(diào)整影響。

??? （二）本辦法自2024年9月1日起試行，試行期暫定為1年。試行期滿需做調(diào)整的，另行發(fā)文。

??? 解釋單位：金華市醫(yī)療保障局

??? 解釋人：江小州

??? 聯(lián)系電話：0579-83472213