??? 一、政策背景

??? 為深化DRGs醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，讓改革惠及更多參保群眾，結(jié)合我市實(shí)際，我局會(huì)同市財(cái)政局于2024年7月26日印發(fā)了《金華市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)辦法（試行）》。

??? 二、文件依據(jù)

??? 《浙江省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于印發(fā)關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號(hào)）。

??? 三、主要內(nèi)容

??? 《辦法》共分六部分，主要涉及病種遴選、病組管理、日常管理等內(nèi)容。

??? （一）病種遴選。明確病種遴選原則和遴選方式。由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭按照“中醫(yī)藥治療為主，臨床路徑明確，診療方案成熟，臨床療效確切，治療風(fēng)險(xiǎn)可控，療效與西醫(yī)療效相近或優(yōu)于西醫(yī)療效”的原則遴選。此次共遴選了10個(gè)試行病種，包括神經(jīng)根型頸椎病、混合型頸椎病、帶狀皰疹、帶狀皰疹后遺癥、面神經(jīng)炎、痛風(fēng)、暴聾、肋骨骨折、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥。

??? （二）病組管理。明確優(yōu)勢(shì)病種的付費(fèi)和激勵(lì)原則。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯的病種，采用中醫(yī)傳統(tǒng)治療的，經(jīng)臨床專家審核后，醫(yī)保付費(fèi)在相應(yīng)DRG病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行激勵(lì)，激勵(lì)不改變DRG分組，在相對(duì)應(yīng)的DRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的基礎(chǔ)上提高10%，差異系數(shù)維持不變。

??? （三）日常管理。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)和支付管理規(guī)定。一是具備中醫(yī)診療資質(zhì)的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)；二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做好病案首頁(yè)、中西醫(yī)診療信息、結(jié)算清單等信息規(guī)范上傳，按規(guī)則和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，通過(guò)線上或線下途徑進(jìn)行病例申報(bào)；三是各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求定期對(duì)申報(bào)病例進(jìn)行初審復(fù)審，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)復(fù)審結(jié)果反饋有異議的可通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行申訴；四是年終清算時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)符合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)的病例進(jìn)行點(diǎn)數(shù)補(bǔ)償；五是對(duì)違規(guī)的申報(bào)病例按規(guī)定進(jìn)行處理，其相應(yīng)病種年度內(nèi)所有已申報(bào)的病例均不納入中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種結(jié)算。

??? 四、其他事項(xiàng)

??? （一）參保人醫(yī)保待遇不受本辦法調(diào)整影響。

??? （二）本辦法自2024年9月1日起試行，試行期暫定為1年。試行期滿需做調(diào)整的，另行發(fā)文。

??? 解釋單位：金華市醫(yī)療保障局

??? 解釋人：江小州

??? 聯(lián)系電話：0579-83472213