各市、州、縣衛(wèi)生局、人口計(jì)生（委）局（衛(wèi)生計(jì)生委）：

??? 為規(guī)范新農(nóng)合門診重癥醫(yī)療保障管理工作，進(jìn)一步提高參合農(nóng)村居民門診重癥醫(yī)療保障水平，減輕農(nóng)村居民重癥門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)<湖北省2013年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整指導(dǎo)意見>的通知》（鄂衛(wèi)發(fā)〔2013〕22號(hào)）等文件精神，現(xiàn)就做好我省新農(nóng)合門診重癥醫(yī)療保障工作提出如下意見：

一、門診重癥病種范圍

按照需長(zhǎng)期門診就醫(yī)、醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的原則，省衛(wèi)生計(jì)生委確定了20種門診重癥病種，具體如下：

1．各類惡性腫瘤；

2．器官移植術(shù)后門診抗排異治療；

3．重癥肌無力；

4．系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

5．再生障礙性貧血；

6．地中海貧血；

7．支氣管哮喘；

8．支氣管擴(kuò)張；

9．肝硬化；

10．重性精神??；

11．帕金森??；

12．帕金森綜合癥；

13．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；

14．強(qiáng)直性脊柱炎；

15．系統(tǒng)性硬化癥；

16．慢性骨髓炎；

17．風(fēng)濕性心臟病；

18．慢性肺源性心臟??；

19．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；

20．腦血管意外后遺癥。

2013年各地應(yīng)逐步將上述病種納入本地門診重癥醫(yī)療保障范圍，2014年1月1日起要將上述病種全部納入。鼓勵(lì)各地根據(jù)新農(nóng)合基金運(yùn)行情況適當(dāng)增加門診重癥保障病種。

上述病種納入標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。省衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一編制門診重癥病種代碼，各地自行增加的重癥病種須上報(bào)省衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一編制病種代碼。

二、門診重癥保障水平

（一）新農(nóng)合基金對(duì)參合重癥患者門診診療中符合規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償比例原則上應(yīng)不低于60%。具體補(bǔ)償比例與年度封頂線標(biāo)準(zhǔn)由各地結(jié)合實(shí)際確定。

（二）新農(nóng)合重癥門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償支出由門診統(tǒng)籌基金列支。

三、門診重癥審批與認(rèn)定

（一）各地要科學(xué)制定門診重癥補(bǔ)償資格認(rèn)定工作程序，明確受理時(shí)間、資料準(zhǔn)備、納入標(biāo)準(zhǔn)、審批流程、審批權(quán)限、證件發(fā)放等要求。

（二）新農(nóng)合門診重癥補(bǔ)償資格審批工作要做到程序規(guī)范、流程科學(xué)、操作簡(jiǎn)便、審批嚴(yán)謹(jǐn)、復(fù)核把關(guān)、公示公開。

（三）參合農(nóng)村居民申請(qǐng)門診重癥補(bǔ)償?shù)?，?yīng)主動(dòng)到統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并提供有關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料（如診斷證明書、病歷資料、檢查檢驗(yàn)結(jié)果）及身份證明材料等，由新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家進(jìn)行評(píng)審。

（四）各地應(yīng)將擬批準(zhǔn)的門診重癥患者名單在患者常住地（或參合地）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等地公示無異議后進(jìn)行確認(rèn)，并在新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)記。

四、門診重癥就醫(yī)管理

（一）門診重癥就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)診療能力合理確定門診重癥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做到合理布點(diǎn)，方便群眾。各門診重癥定點(diǎn)醫(yī)院要確?；颊咚幤饭?yīng)。

（二）參合門診重癥患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要查驗(yàn)患者合作醫(yī)療卡、身份證等證件后，按照診療規(guī)范科學(xué)施治，并將診療明細(xì)錄入新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范診療，合理用藥，優(yōu)先選擇國(guó)家基本藥物及新農(nóng)合藥物目錄內(nèi)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品，優(yōu)先選擇國(guó)產(chǎn)藥品，優(yōu)先使用臨床廣泛認(rèn)可的適宜技術(shù)。加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制。

（四）要堅(jiān)持分級(jí)診療原則，規(guī)范轉(zhuǎn)診管理。門診重癥患者應(yīng)盡量在基層或縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)必須經(jīng)過統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定單位）批準(zhǔn)方能納入補(bǔ)償。

五、門診重癥結(jié)算管理

（一）參合門診重癥患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，參合農(nóng)村居民僅需支付個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合基金補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，定期與新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。鼓勵(lì)各地探索在市（州）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時(shí)結(jié)報(bào)。

（二）各地可將年度限額標(biāo)準(zhǔn)分解到每個(gè)月（或每季度）進(jìn)行管理。

六、工作要求

（一）各地要將門診重癥補(bǔ)償作為今年“醫(yī)療保障惠民工程”的重點(diǎn)工作之一，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化措施，確保好事辦好，實(shí)事辦實(shí)。

（二）各地要將門診重癥補(bǔ)償工作方案在轄區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是村衛(wèi)生室廣泛宣傳，力爭(zhēng)使參合居民能夠及時(shí)了解政策信息。

（三）各地要加強(qiáng)門診重癥的監(jiān)督管理，對(duì)參合農(nóng)村居民弄虛作假、騙取門診重癥資格的以及各定點(diǎn)醫(yī)院套取新農(nóng)合基金的要按照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。

（四）各新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合推進(jìn)支付方式改革，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的方式，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制費(fèi)用不合理上漲。

（五）各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)依據(jù)本通知精神制定具體實(shí)施方案。

湖北省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室

2013年9月11日