??? 1月9日，福建省醫(yī)療保障局召開(kāi)全省醫(yī)療保障工作會(huì)議，泉州市醫(yī)保局李小玲局長(zhǎng)作了題為《深化DRG醫(yī)保支付方式改革 促進(jìn)“三醫(yī)”系統(tǒng)融合集成創(chuàng)新發(fā)展》的典型工作經(jīng)驗(yàn)交流。

??? 泉州市醫(yī)保局緊緊圍繞群眾就醫(yī)便利和負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)精細(xì)高效、醫(yī)保基金使用提質(zhì)增效的目標(biāo)，持續(xù)深化以DRG改革為主的醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥系統(tǒng)融合集成創(chuàng)新發(fā)展，推動(dòng)區(qū)域科學(xué)合理配置醫(yī)療資源，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕醫(yī)藥浪費(fèi)，切實(shí)提高醫(yī)保基金使用效能，提升群眾醫(yī)療保障獲得感。

??? 一、發(fā)揮DRG醫(yī)保支付杠桿作用

??? 確?；疬\(yùn)行高效

??? 全面推行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算、醫(yī)共體打包基金“雙總控”下的DRG支付方式改革，精準(zhǔn)對(duì)畸高畸低異常費(fèi)用DRG病組分類分機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)裁剪，科學(xué)核算DRG病組權(quán)重、費(fèi)率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)。

??? 建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、DRG病組“雙覆蓋”每月監(jiān)測(cè)制度，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)，定期分析評(píng)估改革對(duì)診療行為、醫(yī)療費(fèi)用、資源配置等產(chǎn)生的影響，進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化運(yùn)行管理。

??? 以“三函兩牌”和“醫(yī)保醫(yī)師記分”為抓手，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“挑輕推重”、“服務(wù)不足”，以及將住院成本向門診轉(zhuǎn)移、將醫(yī)保費(fèi)用向自費(fèi)轉(zhuǎn)移等行為重點(diǎn)開(kāi)展監(jiān)管，從源頭上杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員逐利行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率，確保改革見(jiàn)行見(jiàn)效，維護(hù)群眾的合法權(quán)益。

??? 二、發(fā)揮DRG醫(yī)保支付引領(lǐng)作用

??? 帶動(dòng)改革集成發(fā)力

??? 在DRG醫(yī)保支付方式改革的推動(dòng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)了由“多開(kāi)項(xiàng)目多收益”向“主動(dòng)控制成本多收益”轉(zhuǎn)變的創(chuàng)收模式，推行價(jià)值醫(yī)療、效率醫(yī)療。同步推行日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)門診和職工醫(yī)?！鞍促M(fèi)用”保障、居民醫(yī)保慢特病等門診改革舉措，提升門診醫(yī)療保障能力，降低住院率。

??? 強(qiáng)化DRG基礎(chǔ)病組導(dǎo)向，目前基礎(chǔ)病組（種）在基層開(kāi)展比例達(dá)93.72%，同比提高3.6個(gè)百分點(diǎn)，有效推動(dòng)大部分常見(jiàn)病、慢性病在基層就診，促進(jìn)分級(jí)診療。

??? 建立多元醫(yī)保支付方式改革模式，結(jié)合長(zhǎng)期住院的精神康復(fù)類群體醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，實(shí)行分階段分費(fèi)用段按床日精細(xì)化醫(yī)保支付，更加科學(xué)精準(zhǔn)實(shí)施改革，降低群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2024年全市按床日醫(yī)療總費(fèi)用6267.6萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬С?717.79萬(wàn)元，參保群眾實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)75.27%。

??? 三、發(fā)揮DRG醫(yī)保支付購(gòu)買作用

??? 推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)改革

??? 強(qiáng)化價(jià)格調(diào)整“動(dòng)態(tài)映射”。率先在醫(yī)保信息系統(tǒng)靈活查詢模塊開(kāi)發(fā)運(yùn)行監(jiān)測(cè)腳本，構(gòu)建“藥價(jià)?！奔筛母锱c病組權(quán)重映射機(jī)制，對(duì)因藥品、耗材集采和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整產(chǎn)生的費(fèi)用變化，動(dòng)態(tài)映射至DRG細(xì)分組，及時(shí)分析監(jiān)測(cè)并調(diào)整權(quán)重，提升醫(yī)?；鹗褂眯堋?

??? 強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)療“相向而行”。圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)“控成本、增效益、強(qiáng)支撐”三大路徑，積極推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付方式改革下的高質(zhì)量發(fā)展，對(duì)醫(yī)院使用新藥品耗材及新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等病例，通過(guò)除外支付、特例單議、優(yōu)勢(shì)病組等方式提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

??? 強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)藥“雙向奔赴”。強(qiáng)化醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹(shù)立優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品的責(zé)任意識(shí)；推進(jìn)藥品以最小劑量單位支付工作，督促合理開(kāi)具處方，盡量節(jié)約藥品資源，避免醫(yī)療浪費(fèi)；推行門診用藥自動(dòng)彈窗提醒審核全覆蓋；建立醫(yī)保服務(wù)第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)28家縣二級(jí)及以上公立醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)綜合評(píng)價(jià)；設(shè)立全省首個(gè)慢病醫(yī)療保障管理研究中心，提高慢病醫(yī)防融合管理水平，倡導(dǎo)預(yù)防為主的健康理念。

??? 2024年全市符合條件的78家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行DRG付費(fèi)改革，DRG病組覆蓋率達(dá)92.46%，醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控通過(guò)率99.88%，DRG醫(yī)保基金支出40億元，占全市住院醫(yī)?；鹬С龅?6.64%，病例組合指數(shù)（CMI值）同比提升1.9%；職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)88.45%、70.09%，分別提高0.63、2.35個(gè)百分點(diǎn)；實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)79.20%、62.86%，分別提高0.17、2.12個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療保障待遇水平位居全省前列。