??? DRG/DIP支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。在DRG/DIP病組醫(yī)保費(fèi)用有限的條件下，醫(yī)院不僅需要面對(duì)提高醫(yī)保結(jié)算率，還要分擔(dān)“通縮貶值”財(cái)務(wù)壓力，醫(yī)院要高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，更需要醫(yī)院內(nèi)部控制賦能，“降本、提質(zhì)、增效”提高醫(yī)?；鹗褂眯省?

??? 1

??? DRG/DIP付費(fèi)對(duì)醫(yī)院的影響

??? DRG/DIP實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算下，按照DRG/DIP病組的權(quán)重/分值標(biāo)化測(cè)算預(yù)結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值，根據(jù)醫(yī)院DRG/DIP總權(quán)重/總積分，經(jīng)考核后按照結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值給醫(yī)院清算。

??? 醫(yī)院DRG/DIP預(yù)結(jié)算=醫(yī)院DRG/DIP總權(quán)重/總積分×DRG/DIP預(yù)結(jié)算費(fèi)率/點(diǎn)值

??? 醫(yī)院DRG/DIP清算=醫(yī)院DRG/DIP總權(quán)重/總積分×DRG/DIP清算費(fèi)率/點(diǎn)值-醫(yī)院DRG/DIP預(yù)結(jié)算-醫(yī)保考核扣罰款

??? DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算差額（醫(yī)保盈虧）=醫(yī)院DRG/DIP總醫(yī)療費(fèi)用-DRG/DIP醫(yī)保清算

??? 醫(yī)院DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算率=DRG/DIP醫(yī)保清算/醫(yī)院DRG/DIP總醫(yī)療費(fèi)用×100%

??? DRG/DIP支付方式下，醫(yī)院會(huì)有兩種運(yùn)營(yíng)結(jié)果，第一種情況，是通過內(nèi)部控制的精益管理，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算“盈余”，第二情況，是DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)“虧損”。

??? 按照項(xiàng)目后付費(fèi)，醫(yī)生多做項(xiàng)目才能獲得較好的醫(yī)保結(jié)算，不做項(xiàng)目醫(yī)保沒法確認(rèn)支付，醫(yī)院醫(yī)生主動(dòng)降本的動(dòng)機(jī)不足；與按照項(xiàng)目付費(fèi)相比，DRG/DIP付費(fèi)下，是基于預(yù)付制，對(duì)每個(gè)DRG/DIP病組都設(shè)有預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余留用超支分單，過度防御性檢查和過度質(zhì)量和用藥用材將成為醫(yī)院的成本而非收入，對(duì)醫(yī)院帶來(lái)的影響和沖擊是非常巨大的，因此，醫(yī)院為了順應(yīng)DRG/DIP支付方式改革，賦能加強(qiáng)內(nèi)部控制管理。

??? 2

?? DRG/DIP付費(fèi)“十大風(fēng)險(xiǎn)”識(shí)別與防范

??? DRG/DIP支付方式，存在“10大風(fēng)險(xiǎn)”，如何識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，防范風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)保和醫(yī)院造成更大的損失，需要更加重視。

??? 第一大風(fēng)險(xiǎn)，“惡性競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)”。DRG/DIP付費(fèi)是基于區(qū)域總額預(yù)算，區(qū)域內(nèi)各家醫(yī)院相互競(jìng)爭(zhēng)，有助于提高醫(yī)療服務(wù)效率，如果存在不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)院，醫(yī)院之間不能相互有效監(jiān)督，或醫(yī)保監(jiān)管不到位，就會(huì)出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象，對(duì)于醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)院就不公平。因此，DRG/DIP付費(fèi)下，就是要充分發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部人控制機(jī)制，才能有效防范“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象發(fā)生。

??? 第二大風(fēng)險(xiǎn)，“預(yù)算金額不合理風(fēng)險(xiǎn)”。DRG/DIP區(qū)域住院醫(yī)保總額預(yù)算，受籌資水平及醫(yī)?？傤~影響，還受外轉(zhuǎn)直報(bào)患者占比影響，因此，如何合理確定區(qū)域內(nèi)住院醫(yī)保預(yù)算，防范外轉(zhuǎn)直報(bào)患者占比過高，對(duì)區(qū)域內(nèi)DRG/DIP住院醫(yī)保總額帶來(lái)的不利影響。因此，最好的方式是基于區(qū)域醫(yī)共體醫(yī)保預(yù)算打包方式，發(fā)揮醫(yī)共體內(nèi)部人控制機(jī)制，通過轉(zhuǎn)診審批方式，提高醫(yī)療服務(wù)能力，減少外轉(zhuǎn)患者占比，增加DRG/DIP醫(yī)保預(yù)算金額。

??? 第三大風(fēng)險(xiǎn)，“權(quán)重/分值不合理風(fēng)險(xiǎn)”。DRG/DIP權(quán)重/分值，一般是基于前三年7:2;1次均歷史醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算得來(lái)，因醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的不合理，以藥補(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)、以耗材補(bǔ)醫(yī)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用虛高情況，特別是隨著藥品耗材集采推行及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，測(cè)算基礎(chǔ)發(fā)生較大變化，DRG/DIP權(quán)重/分值不合理風(fēng)險(xiǎn)大大提高。如何順應(yīng)新形勢(shì)，重新測(cè)算權(quán)重/分值，防范因權(quán)重/分值不合理帶來(lái)的較大風(fēng)險(xiǎn)。

??? 第四大風(fēng)險(xiǎn)，“費(fèi)率/點(diǎn)值貶值過快風(fēng)險(xiǎn)”。DRG/DIP費(fèi)率受預(yù)算總額、區(qū)域DRG/DIP總權(quán)重\總分值等多方面影響，特別是DRG/DIP落地推行，許多地方采集的是疫情期間的數(shù)據(jù)，導(dǎo)致測(cè)算沒有考慮到疫情后的就醫(yī)需求反彈，以及人口老齡化加速，醫(yī)院惡性競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)實(shí)變化，造成DRG/DIP費(fèi)率/點(diǎn)值貶值過快，從而引發(fā)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，醫(yī)院不僅需要關(guān)注自身的DRG/DIP運(yùn)營(yíng)狀況，還要洞悉區(qū)域內(nèi)醫(yī)院DRG/DIP運(yùn)營(yíng)的情況，知己知彼才能百戰(zhàn)百勝。

??? 第五大風(fēng)險(xiǎn)，“醫(yī)保虧損消化風(fēng)險(xiǎn)”。DRG/DIP付費(fèi)下，一些醫(yī)院出現(xiàn)了較大醫(yī)保虧損，從醫(yī)保角度來(lái)說(shuō)可能整個(gè)區(qū)域核算醫(yī)院醫(yī)保是不虧損的，但是對(duì)每家醫(yī)院的影響確不同，DRG/DIP市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制決定“優(yōu)者更優(yōu)、弱者更弱”，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)能力不高、管理基礎(chǔ)薄弱的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，導(dǎo)致的醫(yī)保虧損金額較大，消化困難。因此，醫(yī)院需要以DRG/DIP付費(fèi)為契機(jī)，加強(qiáng)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)排查，推動(dòng)醫(yī)院降本提質(zhì)增效，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

??? 第六大風(fēng)險(xiǎn)，“醫(yī)療缺失風(fēng)險(xiǎn)”。DRG/DIP支付模式下，防止“醫(yī)療過度”作為其中重要的改革目標(biāo)，在DRG/DIP預(yù)付費(fèi)相對(duì)穩(wěn)定的情況下，醫(yī)院成本控制意識(shí)明顯提高，可能過分追求醫(yī)保結(jié)余，該做的項(xiàng)目和檢查沒有做，把本來(lái)一次可以治療的疾病分解幾次住院，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不足，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量隱患，不該出院的提前出院，應(yīng)該作為重點(diǎn)關(guān)注的。

??? 第七大風(fēng)險(xiǎn)，“低碼高編風(fēng)險(xiǎn)”?！暗痛a高編”主要通過調(diào)整疾病主診斷與手術(shù)操作代碼、虛增診斷、虛增手術(shù)、虛增次要診斷等方式使病例進(jìn)入高權(quán)重和分值DRG/DIP病種，獲得較好的醫(yī)保支付結(jié)算?！暗痛a高編”作為“欺詐騙?！贝驌舻闹攸c(diǎn)，因此，醫(yī)院需要加強(qiáng)低碼高編風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)。

??? 第八大風(fēng)險(xiǎn)，“高碼低編風(fēng)險(xiǎn)”。“低碼高編”被界定為“欺詐騙?！?，為了風(fēng)險(xiǎn)防范，一些醫(yī)院或醫(yī)生采取“高碼低編”不當(dāng)獲利，目前關(guān)注度還不高，主要是由于DRG/DIP付費(fèi)政策缺陷導(dǎo)致的“逆向選擇”。按照欺詐騙保定義可以列入騙保，因此，醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部控制，防范法律風(fēng)險(xiǎn)。

??? 第九大風(fēng)險(xiǎn)，“推諉患者風(fēng)險(xiǎn)”。DRG/DIP支付模式下，為了過分追求“醫(yī)保結(jié)余”，絕大多是小病擠壓費(fèi)用比較容易產(chǎn)生結(jié)余，大病擠壓費(fèi)用相對(duì)困難追求結(jié)余的可能性也會(huì)降低。醫(yī)生更加傾向在“0.3/0.5-1”之間思考，對(duì)于超過1的就不會(huì)帶來(lái)結(jié)余。因此，醫(yī)院要防止影響醫(yī)生接診大病意愿不高甚至推諉患者，影響醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，進(jìn)而影響醫(yī)院質(zhì)量品牌。

??? 第十大風(fēng)險(xiǎn)，“低標(biāo)入院風(fēng)險(xiǎn)”。DRG/DIP支付模式下，需要有患者基礎(chǔ)入院患者量才可能獲得醫(yī)保收入。絕大多數(shù)醫(yī)院都會(huì)有入院?jiǎn)雾?xiàng)績(jī)效激勵(lì)的政策，就是為了提高入院率增加醫(yī)保收入。DRG/DIP付費(fèi)模式下醫(yī)院更加關(guān)注“搶工分”，如果醫(yī)療服務(wù)能力不足，搶不到“高點(diǎn)數(shù)/分值”的病種，搶“低點(diǎn)數(shù)/分值”的病種，甚至低標(biāo)入院“造點(diǎn)數(shù)/分值”，否則，在同場(chǎng)競(jìng)技中會(huì)被競(jìng)爭(zhēng)淘汰出局。

??? 3

??? DRG/DIP付費(fèi)下醫(yī)院十大內(nèi)控措施

??? DRG/DIP支付方式改革，推動(dòng)醫(yī)院粗放式增收發(fā)展模式，向內(nèi)涵質(zhì)量增效發(fā)展模式轉(zhuǎn)型，在有限的醫(yī)保基金資源下，醫(yī)院既要保證醫(yī)療質(zhì)量安全，還要獲得合理的收益，還要讓患者滿意，賦能推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，才能順應(yīng)DRG/DP支付方式改革的大趨勢(shì)。

內(nèi)部控制措施一：費(fèi)用路徑QE值分析 推動(dòng)臨床路徑規(guī)范“醫(yī)療服務(wù)行為”

??? DRG/DIP付費(fèi)下，按照分組規(guī)則基于前三年的病組次均醫(yī)療費(fèi)用與平均次均費(fèi)用的比值關(guān)系，統(tǒng)一標(biāo)化為DRG/DIP權(quán)重/點(diǎn)數(shù)/分值。計(jì)算公式為:

??? 某DRG/DIP權(quán)重/點(diǎn)數(shù)/分值=該DRG/DIP前三年次均費(fèi)用（7、2、1）/前三年平均出院者次均費(fèi)用（7、2、1）×100（1000）

??? 從公式可以看出，DRG/DIP權(quán)重/點(diǎn)數(shù)/分值代表著區(qū)域平均水平，與費(fèi)率/點(diǎn)值相乘即為次均平均費(fèi)用，也就是區(qū)域行業(yè)費(fèi)用標(biāo)桿（目標(biāo)）值。

??? 醫(yī)院按照區(qū)域DRG/DIP權(quán)重/點(diǎn)數(shù)/分值與費(fèi)率/點(diǎn)值相乘，求出各DRG/DIP次均費(fèi)用，作為區(qū)域行業(yè)費(fèi)用標(biāo)桿（目標(biāo)）值，把本院的各DRG/DIP次均費(fèi)用，與其比較測(cè)算QE值，以費(fèi)用路徑為內(nèi)控措施，倒推臨床路徑管理，推動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

??? DRG/DIP的QE值測(cè)算=本院的DRG/DIP次均費(fèi)用/區(qū)域的DRG/DIP次均費(fèi)用

??? QE值大于1，表明醫(yī)院DRG/DIP次均費(fèi)用與區(qū)域平均水平相比，處于中間靠下水平，資源消耗大，有一定下降空間。

??? QE值小于1，表明醫(yī)院DRG/DIP次均費(fèi)用與區(qū)域平均水平相比，處于中間靠上水平，資源消耗適宜，單與區(qū)域更低的資源消耗，還是有一定的下降空間。

??? 總之，通過費(fèi)用路徑QE值分析，為推動(dòng)臨床路徑管理提供了決策參考數(shù)據(jù)支持，有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，努力降低醫(yī)療資源耗費(fèi)，提高運(yùn)營(yíng)效率。

內(nèi)部控制措施二：算清DRG/DIP覆蓋率推動(dòng)“開源”

??? DRG/DIP付費(fèi)下，醫(yī)院首先通過對(duì)本院及科室所看病種與區(qū)域DRG/DIP比較，要算清覆蓋率，查擺醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的不足。計(jì)算公式：

??? DRG/DIP覆蓋率=本院（科室）DRG/DIP病組數(shù)/區(qū)域DRG/DIP病組數(shù)×100%

??? 結(jié)合三級(jí)公立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的要求，核算ICD-10\ICD-9-CMI3覆蓋率，分析醫(yī)院學(xué)科病種能力的不足。

??? 對(duì)于不能診治的病組，就是醫(yī)院需要加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)重點(diǎn)關(guān)注的，努力提高醫(yī)療服務(wù)能力，加強(qiáng)病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高醫(yī)療服務(wù)的廣度，實(shí)現(xiàn)為醫(yī)院“開源?！?

內(nèi)部控制措施三：算清DRG/DIP預(yù)算收入與醫(yī)保盈虧賬合理“降本”

??? DRG/DIP付費(fèi)下，猶如給每個(gè)病組設(shè)置的收入的封頂線，醫(yī)保資金有限性決定，醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用消耗，與醫(yī)保結(jié)算的比例是多是少，決定了醫(yī)院付出與投入能得多少的補(bǔ)償。

??? DRG/DIP預(yù)算收入=DRG/DIP病組數(shù)量×DRG/DIP權(quán)重/分值×DRG/DIP費(fèi)率/點(diǎn)值×機(jī)構(gòu)系數(shù)

??? 從這個(gè)公式可以看出，DRG/DIP病組數(shù)量多少，高低權(quán)重/分值病組占比結(jié)構(gòu)，醫(yī)院可以控制，DRG/DIP費(fèi)率/點(diǎn)值和機(jī)構(gòu)系數(shù)，醫(yī)院不可控。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)DRG/DIP病組數(shù)量與高低權(quán)重/分值病組占比結(jié)構(gòu)的內(nèi)部控制，才能提高醫(yī)院的效益。

??? DRG/DIP醫(yī)保盈虧=DRG/DIP實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用-DRG/DIP預(yù)算收入

??? 從公式可以看出，大于1，醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保盈余，小于1，醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保虧損。通過醫(yī)保盈虧核算，為醫(yī)院合理降低成本提供的參數(shù)。

內(nèi)部控制措施四：用藥分析優(yōu)化合理用藥降低“藥占比”

??? 在DRG/DIP付費(fèi)資金有限的條件下，收入結(jié)構(gòu)調(diào)整就成為重中之重，藥品作為收入中占比較大的組成部分，如何合理降低藥占比，需要內(nèi)部控制發(fā)力。

??? 各DRG/DIP藥占比=各DRG/DIP藥品收入/該DRG/DIP醫(yī)療收入×100%

??? 此時(shí)計(jì)算的藥占比與平時(shí)計(jì)算的有所差異，不是平均藥占比，是基于細(xì)化到每個(gè)DRG/DIP病組的藥占比，這樣計(jì)算更加合理，不受病種結(jié)構(gòu)變化影響，更加有利于加強(qiáng)內(nèi)部控制。

??? 降低藥占比內(nèi)部控制主要指標(biāo)包括，基藥使用率、集采藥品使用率、抗菌素使用強(qiáng)度等，可以通過同病種，不同醫(yī)生的用藥行為對(duì)比分析，找到合理用藥方法，實(shí)現(xiàn)降低藥占比的目的。

內(nèi)部控制措施五：耗材分析優(yōu)化合理用材降低“耗占比”

??? 同理，在DRG/DIP付費(fèi)資金有限的條件下，如何降低耗占比，同樣需要以DRG/DIP付費(fèi)為契機(jī)，加大內(nèi)部控制。

??? 各DRG/DIP耗占比=各DRG/DIP耗材收入/該DRG/DIP醫(yī)療收入×100%

??? 各DRG/DIP耗占比=各DRG/DIP耗材收入/該DRG/DIP執(zhí)行醫(yī)療收入×100%

??? 此時(shí)計(jì)算的耗占比與平時(shí)計(jì)算的有所差異，是基于細(xì)化到每個(gè)DRG/DIP病組的耗占比，既要算收入占比，同時(shí)，分母是以本病種的執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)收入，這樣計(jì)算更加合理，不受醫(yī)技檢查收入和藥品收入的變化影響，更加有利于加強(qiáng)內(nèi)部控制。

??? 降低耗占比內(nèi)部控制主要指標(biāo)包括，DRG/DIP耗占比、集采耗材使用率等，可以通過同病種，不同醫(yī)生的耗材行為對(duì)比分析，找到合理用材方法，實(shí)現(xiàn)降低耗占比的目的。

內(nèi)部控制措施六：醫(yī)技檢查分析合理醫(yī)技檢查降低“醫(yī)技檢查占比”

??? 傳統(tǒng)按照項(xiàng)目付費(fèi)下，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)不合理，醫(yī)院需要通過多做醫(yī)技檢查予以彌補(bǔ)。防御性醫(yī)技檢查是指，醫(yī)生為了防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大的醫(yī)技檢查，為了降低藥占比和耗占比，需要擴(kuò)大分母增加的過度醫(yī)技檢查，為了彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不合理增加的醫(yī)技檢查收入，為了提高績(jī)效工資增加的過度醫(yī)技檢查收入。

??? DRG/DIP付費(fèi)下，防御性的醫(yī)技檢查收入，在預(yù)付費(fèi)機(jī)制下也成為了醫(yī)院的成本。如何合理檢查，降低醫(yī)技檢查占比，同樣需要內(nèi)部控制發(fā)力。

??? 降低醫(yī)技檢查占比內(nèi)部控制方法，DRG/DIP付費(fèi)下，改變績(jī)效激勵(lì)模式，堅(jiān)決切斷與醫(yī)技檢查收入掛鉤的關(guān)系，既可防范不與收入掛鉤的政策風(fēng)險(xiǎn)，還可以防范過度醫(yī)技檢查給醫(yī)院帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。參照臨床路徑合理醫(yī)技檢查，設(shè)置DRG/DIP病組醫(yī)技檢查占比評(píng)價(jià)指標(biāo)，考核醫(yī)技檢查互認(rèn)指標(biāo)等。

內(nèi)部控制措施七：提高病案首頁(yè)質(zhì)量“入對(duì)組”

??? DRG/DIP付費(fèi)與項(xiàng)目付費(fèi)不同，項(xiàng)目付費(fèi)按照住院收費(fèi)結(jié)算清單為依據(jù)，DRG/DIP是基于病例首頁(yè)為依據(jù)，因此，對(duì)病例首頁(yè)質(zhì)量要求較高，需要入對(duì)組，準(zhǔn)確、完整地填寫病例首頁(yè)，確保病例分組正確，才能獲得較好的醫(yī)保結(jié)算補(bǔ)償。病歷首頁(yè)的質(zhì)量在DRG/DIP付費(fèi)中顯得尤為重要，對(duì)績(jī)效國(guó)考也非常重要，7個(gè)國(guó)考指標(biāo)來(lái)源于病歷首頁(yè)。所以，醫(yī)院要加強(qiáng)病歷首頁(yè)內(nèi)部控制。

??? 加強(qiáng)病歷首頁(yè)內(nèi)部控制的主要方法，第一，加強(qiáng)對(duì)病案管理人員的培訓(xùn)，確保他們熟悉DRG/DIP付費(fèi)規(guī)則，準(zhǔn)確地為患者分配合適的病例組。第二，加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的審核，確保病歷首頁(yè)信息的準(zhǔn)確性和完整性。第三，診斷清入對(duì)組，主要診斷和次要診斷要合理，要入對(duì)組，不能為了獲得較好的醫(yī)保結(jié)算補(bǔ)償，沒有診療記載下診斷。第四，績(jī)效考核配套，建立完善的內(nèi)部考核機(jī)制，將DRG/DIP付費(fèi)與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核相結(jié)合，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高病歷首頁(yè)質(zhì)量，促使他們關(guān)注醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

內(nèi)部控制措施八：管理關(guān)口前移醫(yī)生端促進(jìn)“提質(zhì)”

??? DRG/DIP付費(fèi)基于細(xì)化到每個(gè)患者，每個(gè)患者對(duì)應(yīng)每個(gè)主診醫(yī)師，管好醫(yī)生的“一支筆”，對(duì)于DRG/DIP管理具有關(guān)鍵的作用。因此，DRG/DIP付費(fèi)下，要內(nèi)部控制管理關(guān)口前移到醫(yī)生端。

??? 醫(yī)生端內(nèi)部控制主要方法涵蓋，要讓醫(yī)生清楚了解DRG/DIP權(quán)重/分值，了解DRG/DIP預(yù)算收入、清楚QE值分析差距、關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用合理化、合理用藥、合理用材、合理醫(yī)技檢查。強(qiáng)化提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，加大病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，促進(jìn)診療水平提升，實(shí)現(xiàn)“提質(zhì)”提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量效益。

內(nèi)部控制措施九：算清DRG/DIP成本賬及盈虧賬實(shí)現(xiàn)“降本增效”

??? DRG/DIP付費(fèi)下，要算清醫(yī)療成本賬，還要分析真實(shí)的醫(yī)療盈虧，為分析DRG/DIP病種價(jià)值管理提供數(shù)據(jù)支持。

??? DRG/DIP病種價(jià)值管理，包括臨床價(jià)值（RW/CMI值）、醫(yī)療附加值（醫(yī)療盈虧）、社會(huì)價(jià)值（病種聚合度）、患者價(jià)值（患者自付水平、患者滿意度），開展“波士頓”四象限綜合分析，確定“戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢(shì)病種、適宜病種、劣勢(shì)病種”，為學(xué)科建設(shè)及病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，以及績(jī)效考核提供參考依據(jù)。

部控制措施十：加強(qiáng)DRG/DIP信息化建設(shè)支持內(nèi)部控制“智能化”

??? 傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式主要以項(xiàng)目付費(fèi)為主，而DRG/DIP付費(fèi)機(jī)制則是以病歷為基準(zhǔn)，將疾病診斷和治療過程劃分為不同的病組或病種，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的打包支付，需要提高病案管理水平，確保病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。此外，還需加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制和成本管理，以提高醫(yī)療服務(wù)效率和降低醫(yī)療成本。DRG/DIP基于大數(shù)據(jù)分析原理的付費(fèi)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析與應(yīng)用提出了新的挑戰(zhàn),對(duì)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理能力提出了更高的要求。需要醫(yī)院加大信息化建設(shè)，通過信息化智能化支持內(nèi)部控制，借助大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，深入挖掘病案數(shù)據(jù)中的信息，包括對(duì)疾病分類、手術(shù)編碼、醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)的深入分析，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院效益。同時(shí)，醫(yī)院還需不斷優(yōu)化數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、處理和分析等環(huán)節(jié)，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。信息化支出對(duì)患者的醫(yī)療成本和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行精細(xì)化管理，在信息化建設(shè)中，通過智能化建立健全的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管理體系，包括對(duì)病案數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用、臨床路徑等方面的實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析。通過對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別和評(píng)估，醫(yī)院可以提前采取措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

??? 總之，DRG/DIP支付方式改革，對(duì)醫(yī)院粗放管理挑戰(zhàn)無(wú)比，因此，只有加強(qiáng)內(nèi)部控制，堵塞跑冒滴漏，才能獲得較好的醫(yī)保結(jié)算率，才能確保醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展可持續(xù)。