一、《結(jié)算工作的通知》的起草背景及依據(jù)
為貫徹落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）文件精神，保障疾病終末期或臨終關(guān)懷患者的基本醫(yī)療需求，完善我市多元復(fù)合式基本醫(yī)療保險支付體系。
二、我市《結(jié)算工作的通知》的起草情況
我局結(jié)合我市工作實際，聯(lián)合市衛(wèi)生健康委員會于2021年6月15日印發(fā)了《關(guān)于開展安寧療護醫(yī)療費用按床日付費試點結(jié)算工作的通知》（株醫(yī)保發(fā)〔2021〕11號），試點期限為兩年。在試點結(jié)算期限內(nèi)，獲得良好社會反響，滿足了參?；颊叨鄻踊?、多層次的醫(yī)療需求，提高了終末期參?；颊叩纳尜|(zhì)量，減輕了參?；颊哓?fù)擔(dān)，促進了社會和諧發(fā)展。為保證醫(yī)療保障政策連續(xù)性，在試點期限已滿之際，我局?jǐn)M申請原文重發(fā)《結(jié)算工作的通知》。
三、《結(jié)算工作的通知》的主要內(nèi)容
《結(jié)算工作的通知》一共六個部分的內(nèi)容。
第一部分，工作目標(biāo)。闡述了《結(jié)算工作的通知》起草的原則，目標(biāo)。
第二部分，安寧療護機構(gòu)定點準(zhǔn)入條件。明確了安寧療護機構(gòu)納入醫(yī)保定點的準(zhǔn)入條件。須達(dá)到《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)安寧療護中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7號）規(guī)定的基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，且取得衛(wèi)健部門安寧療護資質(zhì)的綜合醫(yī)院或獨立的安寧療護中心。
第三部分，結(jié)算準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。明確了納入安寧療護進行結(jié)算的參保人員的范圍。經(jīng)三級定點醫(yī)院診斷為疾病終末期患者，無治愈希望、病情不斷惡化，且KPS（功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)）評分50分以下（不含50分），預(yù)計生存期不超過3個月的參?；颊?，確定不進行插管、心肺復(fù)蘇等創(chuàng)傷性搶救措施，不再接受手術(shù)等創(chuàng)傷性治療及放療、化療、靶向藥物等治療。
第四部分，費用結(jié)算。一是安寧療護定點機構(gòu)接收安寧療護患者須入住安寧療護病區(qū)，參保人員醫(yī)療費用按普通住院進行結(jié)算，其中個人自付費用由參保者負(fù)擔(dān)，醫(yī)保部門與定點機構(gòu)結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц顿M用時，采用按床日付費的方式結(jié)算基金支付費用；二是結(jié)合協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)收費級別，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員統(tǒng)籌基金平均床日支付費用標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院340元/天；二級醫(yī)院300元/天；一級醫(yī)院和安寧療護中心270/天。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險按上述標(biāo)準(zhǔn)的80%執(zhí)行；三是安寧療護統(tǒng)籌基金支付時間不超過90天（住院天數(shù)計算時間計進不計出）。安寧療護天數(shù)不足90天的，按實際入住天數(shù)計算，超過90天的參?；颊?，最多按90天計算。中途退出安寧療護的參?；颊撸顺霭矊幆熥o前發(fā)生的費用納入普通住院費用結(jié)算。
第五部分，相關(guān)要求。一是安寧療護機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行安寧療護病區(qū)收治標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定，要做好安寧療護參?；颊咧橥鈺?、KPS評分表、病案等資料的管理，規(guī)范治療；二是安寧療護機構(gòu)應(yīng)確保合理收治、合理診療，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生，確保醫(yī)療保險基金安全合理使用；三是安寧療護機構(gòu)需配備由醫(yī)生、護士、志愿者、社工、理療師及心理師等人員組成的綜合團隊，相關(guān)工作人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，使之具有照顧終末期患者的專業(yè)素質(zhì)；四是安寧療護機構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費用暫不納入總額控制管理或DRG付費范圍。
第六部分，其他事項。一是要求各級醫(yī)療保障部門和衛(wèi)健部門應(yīng)切實提高開展安寧療護工作的認(rèn)識，加強協(xié)作，推動我市安寧療護服務(wù)的發(fā)展；二是明確醫(yī)保部門和衛(wèi)健部門的職責(zé)；三是各縣市可根據(jù)本辦法結(jié)合實際制定本區(qū)域相關(guān)管理規(guī)定。