各市、縣（區(qū)）、自治縣合管委，洋浦合管委：

??? 為貫徹落實(shí)2011年醫(yī)改新農(nóng)合有關(guān)任務(wù)目標(biāo)，合理使用今年新增補(bǔ)助資金，調(diào)整完善我省新農(nóng)合補(bǔ)償政策，切實(shí)發(fā)揮新農(nóng)合基金的效益，讓參合農(nóng)民得到更多的實(shí)惠。根據(jù)衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部《關(guān)于做好2011新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2011］27號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就做好2011年補(bǔ)償方案調(diào)整工作通知如下：

一、基本原則

（一）堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，保障適度，略有結(jié)余”的原則；

（二）堅(jiān)持“以住院補(bǔ)償為主，兼顧門診受益面，統(tǒng)籌兼顧，保障基本”的原則；

（三）堅(jiān)持“新農(nóng)合補(bǔ)償與民政醫(yī)療救助相結(jié)合，提高重大疾病保障水平”的原則；

（四）堅(jiān)持“方案相對(duì)統(tǒng)一，規(guī)范運(yùn)行”的原則；

（五）堅(jiān)持“分級(jí)醫(yī)療，合理利用衛(wèi)生資源”的原則。

二、具體要求

各市縣（區(qū)）合管委要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，綜合分析本統(tǒng)籌地區(qū)歷年補(bǔ)償方案運(yùn)行和基金使用情況，并根據(jù)本地區(qū)2011年統(tǒng)籌基金的籌集以及當(dāng)?shù)剞r(nóng)民醫(yī)療需求和消費(fèi)情況，合理使用新增資金，本著積極穩(wěn)妥，確保資金安全，全省逐步規(guī)范統(tǒng)一的原則，調(diào)整本市縣（區(qū)）統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，各市縣（區(qū)）2011年統(tǒng)籌補(bǔ)償方案應(yīng)于今年 9月1日開始實(shí)施。

三、補(bǔ)償方案調(diào)整的指導(dǎo)意見

（一）規(guī)范基金使用。新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償。不得用于公共衛(wèi)生項(xiàng)目和婚檢等補(bǔ)助，不得用于理應(yīng)由工傷保險(xiǎn)和交通意外險(xiǎn)等險(xiǎn)種支付的補(bǔ)助。

（二）調(diào)整起付線及封頂線，引導(dǎo)參合農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。全省統(tǒng)一住院起付線：鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院取消起付線，市縣二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院500元，省級(jí)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院800元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院及省外醫(yī)院1000元。全省統(tǒng)籌基金最高支付限額（封頂線）不低于5萬(wàn)元。

（三）全省統(tǒng)一各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)償比例。各市縣要在保證基金安全的前提下，根據(jù)當(dāng)?shù)夭煌赜?、不同?jīng)濟(jì)水平設(shè)置報(bào)銷比例，使參合農(nóng)民的政策范圍內(nèi)總住院費(fèi)用補(bǔ)償比力爭(zhēng)達(dá)到70%左右。調(diào)整后建議補(bǔ)償比例為：

1、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行零起付分段報(bào)銷，300元以下報(bào)銷50%，300元以上報(bào)85%；

2、市縣二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為70%；

3、省級(jí)其他定點(diǎn)醫(yī)院為60%；

4、省級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為55%；

以上補(bǔ)償比建議為達(dá)標(biāo)線。即不達(dá)標(biāo)的可以提標(biāo)；已達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的維持現(xiàn)標(biāo)；已高出標(biāo)準(zhǔn)的可以維持現(xiàn)標(biāo)。

（四）擴(kuò)大重大疾病范圍和提高住院費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。一是將婦女乳腺癌、宮頸癌和重性精神疾病納入重大疾病范圍, 實(shí)行病種限價(jià)，提高住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：市縣二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院提高至80%,省級(jí)其他定點(diǎn)醫(yī)院提高至75%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院提高至70%。二是將惡性腫瘤（放療、化療），慢性腎功能衰竭 (血液透析和腹膜透析治療) 的門診費(fèi)用納入住院補(bǔ)償范圍，報(bào)銷比例和封頂線可參照住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，其中對(duì)單次血透、腹透實(shí)行限價(jià)定額補(bǔ)償。

（五）規(guī)范門診統(tǒng)籌報(bào)銷適用范圍。原則上門診統(tǒng)籌僅限于在鄉(xiāng)、村兩級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的一般診療費(fèi)應(yīng)納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍，具體實(shí)施范圍及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按瓊衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)［2011］28號(hào)文件執(zhí)行。在信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大村級(jí)門診統(tǒng)籌范圍。

（六）擴(kuò)大和提高其它醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷比例。一是將9類殘疾人康復(fù)項(xiàng)目納入新農(nóng)合支付范圍，具體康復(fù)項(xiàng)目和限定支付范圍按瓊衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)［2010］28號(hào)文件要求執(zhí)行；二是全省統(tǒng)一提高住院特殊檢查、特殊治療和國(guó)產(chǎn)高值耗材的報(bào)銷比例至40%；三是擴(kuò)大新農(nóng)合藥品目錄范圍，執(zhí)行《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》。

二〇一一年七月一日