按：吉林省乾安縣作為國家第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣，自2012年開始探索建立分級診療制度，初步形成了“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，危重疾病可上轉”的有序可行的診療和就醫(yī)格局，取得良好社會效應。

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吉林省乾安縣建立分級診療機制破解看病難題

一、主要做法?

（一）確定不同級別醫(yī)療機構的診治病種。

按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式要求，乾安縣明確縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位，制定分級診療工作流程及保障措施。依據(jù)國際疾病分類編碼（ICD-10），確定了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構能夠診治的病種目錄，確定縣級醫(yī)院能夠診治的疾病449種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠診治的疾病69種，村衛(wèi)生室能夠診治的疾病28種，并確定25種疾病可由上級醫(yī)院醫(yī)生指導縣級醫(yī)院進行治療，為推進分級診療奠定制度基礎。

（二）明確雙向轉診的規(guī)范和流程。

縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立轉診審核組，對提出轉診要求的患者，由首診醫(yī)生上報轉診審核組進行界定和把關。縣級醫(yī)院成立分級診療辦公室，由專職或兼職人員負責基層患者的上轉預約、接診、下轉、登記備案等工作。設立雙向轉診綠色通道，為基層患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利條件。在縣級醫(yī)院門診或住院治療后，需要后續(xù)康復治療的，經治療醫(yī)生出具治療計劃，轉回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室進行后續(xù)康復治療。病情危重超出縣級醫(yī)院診療能力的患者，由縣級醫(yī)院轉到三級醫(yī)院。

（三）實行總額預付和差異化報銷政策。

根據(jù)科學測算確定總額預付標準，并按季預付和按季結算的方式總額預付給醫(yī)療機構，結余留用，超支不補。對基層常見的245種疾病制定了詳盡的臨床診療規(guī)范，規(guī)定診治標準、住院天數(shù)、用藥范圍、檢查項目及每個單病種定額標準。實行結余部分計入科室績效獎勵，超出部分計入科室成本的獎懲機制。新農合患者門診和住院實行差異性補償辦法，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷比例最高85%、縣級醫(yī)院普通疾病住院報銷75%，在縣內能夠診治的疾病，未經轉診自行到上級醫(yī)院，報銷比例則降低到20%。

（四）實施慢性病患者健康管理。

縣域內的慢性病患者由衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室建立慢性病管理檔案，由鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)生對慢性病患者進行隨訪、監(jiān)測、管理，指導患者進行后續(xù)治療和康復保健，歸檔留存醫(yī)療文件。慢性病轉診管理和基本公共衛(wèi)生服務均等化工作相結合開展，由縣級醫(yī)院確診回轉鄉(xiāng)鎮(zhèn)的慢性病患者，用基本公共衛(wèi)生服務項目經費向鄉(xiāng)、村醫(yī)務人員購買慢性病管理服務，并按完成任務的質量和數(shù)量考核發(fā)放。2015年第一季度，全縣規(guī)范管理的慢性病患者已達2萬余人，下轉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的高血壓患者0.27萬人、糖尿病患者0.22萬人，下轉的慢性病患者比改革前提高75%。

（五）建立醫(yī)聯(lián)體提升基層醫(yī)療服務能力。

按照省內綜合醫(yī)療聯(lián)合體建設規(guī)劃，乾安縣兩家縣級醫(yī)院與省內三甲綜合醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，整合開展對口支援、分級診療、雙向轉診、遠程會診、骨干醫(yī)師培訓等工作，周六、周日請三級醫(yī)院專家到縣級醫(yī)院出門診、做手術、帶教學、幫管理，形成利益共同體。2014年，兩家縣級醫(yī)院請上級專家407人次，指導手術429例，培訓16個專業(yè)近100名骨干醫(yī)師。同時，縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結成醫(yī)聯(lián)體，對衛(wèi)生院進行人、財、物、技術等全方位的幫扶，一般常見病、多發(fā)病、慢性病和康復治療的患者下沉到基層。

二、初步成效

通過實施分級診療，有效規(guī)范了縣內各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務行為，提升服務能力，進一步提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，有效提高了縣域內就診率。?經過三年多的運行，截至2015年7月底，乾安縣兩家公立醫(yī)院門急診人數(shù)由改革前的15.32萬人次增加到20.99萬人次，住院人數(shù)由改革前的0.65萬人次增加到1.12萬人次，新農合向縣外轉診患者由改革前的23.0%下降到13.98%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診診療人次由改革前的1.16萬人次增加到1.62萬人次，住院診療人次由改革前的130余人次增加到1400人次。