各市衛(wèi)生局、財(cái)政局：

??? 現(xiàn)將《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（試行）》印發(fā)你們，請(qǐng)指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）認(rèn)真執(zhí)行，以市為單位確定一至兩種統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，報(bào)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳備案。各地在方案執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題和建議應(yīng)及時(shí)向省衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生處反饋。

??? 附件：山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（試行）

山西省衛(wèi)生廳????????????????山西省財(cái)政廳

?二〇〇八年二月二十八日

??? 附件：

山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

（試行）

??? 為進(jìn)一步規(guī)范全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式和補(bǔ)償方案，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展，根據(jù)國(guó)務(wù)院新農(nóng)合工作會(huì)議精神和衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2007]253號(hào)），經(jīng)對(duì)近幾年全省各地合作醫(yī)療運(yùn)行情況進(jìn)行分析，結(jié)合各地區(qū)地域條件、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民收入水平，制定本方案。

??? 一、??提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

??? 從2008年起，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)從人均50元提高到100元。即中央財(cái)政每人年補(bǔ)助40元，省市縣三級(jí)財(cái)政每人年補(bǔ)助不低于40元，參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)每人年20元。原則上省、市、縣三級(jí)財(cái)政按20︰10︰10補(bǔ)助，其中人均財(cái)力相對(duì)較高的縣（市、區(qū)）按16︰10︰14補(bǔ)助；國(guó)定貧困縣按照24︰10︰6補(bǔ)助，其它縣（市、區(qū)）按照20︰10︰10補(bǔ)助。

??? 二、規(guī)范統(tǒng)籌模式

??? 2008年起，我省將新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式規(guī)范為兩種：

?? （一）大病統(tǒng)籌＋門診家庭賬戶

?? （二）大病統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌

??? 各縣（市、區(qū)）可結(jié)合實(shí)際，在上述兩種模式中選擇一種。鼓勵(lì)有條件的縣（市、區(qū)）選擇大病統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌模式進(jìn)行試點(diǎn)，探索和積累經(jīng)驗(yàn)，在試點(diǎn)基礎(chǔ)上逐步推廣。

??? 三、合理分配基金用途

??? 實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，合作醫(yī)療基金用于建立大病統(tǒng)籌、門診家庭賬戶和風(fēng)險(xiǎn)基金；實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金用于建立住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和風(fēng)險(xiǎn)基金。合作醫(yī)療基金不得再單獨(dú)設(shè)立其他基金。

?? （一）門診家庭賬戶基金

?? ?門診家庭賬戶基金主要用于本人及其家庭參合成員的門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助，也可用于支付住院患者自付費(fèi)用以及開展健康體檢。建立門診家庭賬戶的地區(qū)，門診家庭賬戶基金按個(gè)人籌資額的60%提取。家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，但不能用于抵繳下年度個(gè)人參合費(fèi)用。

?? （二）門診統(tǒng)籌基金

??? 門診統(tǒng)籌基金主要用于參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，也可適當(dāng)用于開展健康體檢。具體補(bǔ)償方案由市級(jí)新農(nóng)合管理部門制定。

?? （三）大病統(tǒng)籌基金

??? 大病統(tǒng)籌基金包括住院統(tǒng)籌基金、大額門診統(tǒng)籌基金（部分病種）和正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助基金三部分。主要用于參合農(nóng)民住院補(bǔ)償、大額門診補(bǔ)償（部分病種）、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助等。具體分配比例在各市新農(nóng)合管理部門指導(dǎo)下由各縣（市、區(qū)）根據(jù)具體情況確定。

?? （四）風(fēng)險(xiǎn)基金

??? 風(fēng)險(xiǎn)基金是專項(xiàng)儲(chǔ)備資金，主要用于彌補(bǔ)合作醫(yī)療基金非正常超支的合作醫(yī)療基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等。風(fēng)險(xiǎn)基金分年度從合作醫(yī)療基金中按比例提取。原則上，第一年按當(dāng)年籌資總額的5％提取，以后每年按當(dāng)年籌資總額的3％提取。風(fēng)險(xiǎn)基金的規(guī)模應(yīng)保持在年籌資總額的10％，達(dá)到規(guī)定規(guī)模后不再繼續(xù)提取。風(fēng)險(xiǎn)基金管理辦法由省級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生部門另行制定。

??? 四、調(diào)整大病補(bǔ)償方案

?? （一）進(jìn)一步規(guī)范住院補(bǔ)償方案。2008年起，全省住院統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，統(tǒng)一實(shí)行分級(jí)不分段，適度提高補(bǔ)償比例。

??? 1、起付線：

??? 原則上不設(shè)零起付。同一參合農(nóng)民同年度在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，應(yīng)再次扣除起付線費(fèi)用。在一年內(nèi)因同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療時(shí)，只需計(jì)算其中最高級(jí)別醫(yī)院的一次起付線。兒科住院的，報(bào)銷起付線在同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷起付線基礎(chǔ)上降低50%。

??? 2、封頂線：每人每年3萬(wàn)元。不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，全年累計(jì)計(jì)算（包括住院補(bǔ)償、大額門診補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助和住院二次補(bǔ)償?shù)龋?

??? 3、起付線及補(bǔ)償比例方案：

?? （二）正常產(chǎn)住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)償。參合孕產(chǎn)婦正常產(chǎn)住院分娩，根據(jù)各縣經(jīng)濟(jì)狀況可按每人次分娩200元或300元的標(biāo)準(zhǔn)定額補(bǔ)助。開展“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)項(xiàng)目”的縣（市、區(qū)），孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行項(xiàng)目規(guī)定的定額補(bǔ)助政策，再由合作醫(yī)療基金按規(guī)定給予補(bǔ)償。但合計(jì)補(bǔ)助額不得超過(guò)其實(shí)際住院費(fèi)用。

?? （三）實(shí)行部分病種大額門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。對(duì)于參合農(nóng)民部分病種發(fā)生的大額費(fèi)用按比例給予補(bǔ)償，以增加新農(nóng)合的受益面和受益程度。省衛(wèi)生廳制定總體方案，各市結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)省衛(wèi)生廳備案。

?? （四）不宜常規(guī)開展住院二次補(bǔ)償

??? 二次補(bǔ)償僅限于第一年新啟動(dòng)縣。各地應(yīng)科學(xué)確定新農(nóng)合住院補(bǔ)償方案，立足一次補(bǔ)償?shù)轿?，不宜把二次補(bǔ)償作為常規(guī)性的補(bǔ)償模式。確需開展二次補(bǔ)償時(shí)，補(bǔ)償方案須報(bào)市級(jí)新農(nóng)合管理部門審核，由縣級(jí)合作醫(yī)療管理委員會(huì)批準(zhǔn)，向社會(huì)公示和廣泛宣傳后方可實(shí)施，二次補(bǔ)償應(yīng)于當(dāng)年年底前完成。

??? 制定二次補(bǔ)償方案，應(yīng)以科學(xué)性、普惠性為原則，主要對(duì)當(dāng)年得到大病補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民普遍進(jìn)行再次補(bǔ)償，不能只對(duì)少數(shù)人進(jìn)行補(bǔ)償。通過(guò)二次補(bǔ)償調(diào)節(jié)，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金總額結(jié)余率一般應(yīng)不超過(guò)15%。

??? 五、完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法

?? （一）建立縣域內(nèi)住院直接補(bǔ)償制度。農(nóng)民在本地縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償采取由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支或現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷的方式。

?? （二）簡(jiǎn)化縣外轉(zhuǎn)診和報(bào)銷補(bǔ)償程序，參合農(nóng)民在縣外住院實(shí)行備案制度。省、市兩級(jí)衛(wèi)生行政部門按照程序，審批確定省、市兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范農(nóng)民縣外就醫(yī)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；各市應(yīng)加快進(jìn)度，完善市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用直接減免措施，力爭(zhēng)2008年底實(shí)現(xiàn)農(nóng)民在市域內(nèi)住院直接減免。在一些農(nóng)民工集中生活的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加合作醫(yī)療農(nóng)民工就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就近看病就醫(yī)，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好服務(wù)。縣外就醫(yī)的參合農(nóng)民，出院后應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷補(bǔ)償手續(xù)，特殊情況不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月?？h級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定方便參合農(nóng)民的轉(zhuǎn)診備案辦法和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)償程序，報(bào)市級(jí)新農(nóng)合管理部門批準(zhǔn)后實(shí)施。

??? 六、對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行情況進(jìn)行逐級(jí)指導(dǎo)和監(jiān)督

??? 市級(jí)衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)要結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）合理選擇統(tǒng)籌模式和補(bǔ)償方案。

??? 各縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌補(bǔ)償方案須報(bào)市級(jí)衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)，并報(bào)省衛(wèi)生廳備案。

??? 各地要認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行新農(nóng)合有關(guān)政策和規(guī)定，本方案試行情況要及時(shí)總結(jié)和報(bào)告。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，加強(qiáng)管理和監(jiān)督，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康穩(wěn)定發(fā)展。