各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級醫(yī)院：

??? 根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號，以下簡稱《通知》，文件附后）和全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動視頻會議精神，按照2012年“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動要求，為做好北京市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，現(xiàn)將《2012年北京市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

??? 各區(qū)縣衛(wèi)生局和各三級醫(yī)院要在認(rèn)真總結(jié)2011年專項整治工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，按照2012年活動方案要求，鞏固和擴(kuò)大2011年專項整治活動成果，科學(xué)制訂本轄區(qū)、本機(jī)構(gòu)工作方案，并認(rèn)真組織實施。并將工作情況及時報市衛(wèi)生局。

??? 各區(qū)縣衛(wèi)生局、各三級醫(yī)院制定本區(qū)縣及本單位的整治活動方案，并報市衛(wèi)生局備案。

??? 市衛(wèi)生局聯(lián)系人、聯(lián)系電話及郵箱：

??? 醫(yī)政處：齊士明??電話：83970633，傳真：83560322

??? 藥械處：唐紅偉??電話：83978121??傳真：58129879

??? 信息報送專用郵箱：ksszd2011@sina.com

二○一二年四月二十六日

2012年北京市抗菌藥物

臨床應(yīng)用專項整治活動方案

??? 為加強北京市各級醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，推進(jìn)合理用藥工作，結(jié)合開展的“三好一滿意”活動要求，制定本方案。

??? 一、組織機(jī)構(gòu)

??? 北京市衛(wèi)生局成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組。組長由市衛(wèi)生局局長、黨委書記方來英同志兼任。副組長由分管局領(lǐng)導(dǎo)和市醫(yī)院管理局領(lǐng)導(dǎo)兼任，成員由醫(yī)政處、藥械處、監(jiān)察處、法制監(jiān)督處、科教處、宣傳處、信息中心等部門主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。

??? 各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級及以下醫(yī)院專項整治活動的組織領(lǐng)導(dǎo)并成立相應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。各三級醫(yī)院應(yīng)建立本院的專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。

??? 二、活動范圍

??? 除軍隊醫(yī)院以外的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點是二級及以上公立醫(yī)院。

??? 三、控制指標(biāo)

?? （一）嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。

??? 三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。

?? （二）綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

??? 口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

??? 腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。

??? 兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計算）。

??? 精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。

??? 婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

??? 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

?? （三）醫(yī)院要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

?? （四）每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。

??? 四、重點內(nèi)容

?? （一）建立責(zé)任制。市衛(wèi)生局與各區(qū)縣衛(wèi)生局、各三級醫(yī)院繼續(xù)簽訂《2012年北京市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動責(zé)任書》。各區(qū)縣衛(wèi)生局與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院、各三級醫(yī)院與各科室應(yīng)逐級簽訂責(zé)任書?？咕幬锖侠響?yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核和醫(yī)生晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)，并納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系。未達(dá)到《北京市衛(wèi)生局關(guān)于嚴(yán)格醫(yī)院評審延遲評審申報有關(guān)事項的通知》（京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕276號）要求的，將被取消當(dāng)年評審申報資格，醫(yī)院等次自行下降一個等次。

?? （二）解決專項督導(dǎo)中指出的問題。重點落實《北京市衛(wèi)生局關(guān)于落實衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬里行等專項督導(dǎo)意見的通知》（京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕286號），解決在分級管理、住院患者抗菌藥使用率和DDD值偏高、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用率偏高、醫(yī)囑點評針對存在不合理使用情況干預(yù)力度不夠、責(zé)任狀DDD指標(biāo)未合理拆分、各職能部門分工不夠具體、培訓(xùn)考核不規(guī)范、?？漆t(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測和I類切口手術(shù)的預(yù)防用藥須合理性監(jiān)管需加強等方面存在的問題。

?? （三）加強統(tǒng)計分析。各醫(yī)院應(yīng)對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。重點對2011年度院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等。

?? （四）繼續(xù)完善有關(guān)制度。重點完善抗菌藥物分級管理、抗菌藥物遴選和定期評估、抗菌藥物使用率和使用強度控制、臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估及干預(yù)、臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理、抗菌藥物處方點評、通報和誡勉談話等制度。

???（五）鞏固技術(shù)支撐體系。二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置感染性疾病科，可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，承擔(dān)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，不斷提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。并加強對數(shù)據(jù)統(tǒng)計的管理，確保上報信息的準(zhǔn)確及時。

???（六）加強信息化建設(shè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大信息化建設(shè)力度，積極運用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。根據(jù)需要開發(fā)并通過技術(shù)手段，實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機(jī)和療程等；加強對抗菌藥物電子處方的管理和點評力度，擴(kuò)大處方點評范圍和點評數(shù)量；開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警等。

???（七）建立獎懲并重制度。各醫(yī)院應(yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果，作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容。加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員改變不良用藥習(xí)慣，樹立科學(xué)使用抗菌藥物的氛圍。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任。

?? （八）深化嚴(yán)格基層用藥管理。各區(qū)縣衛(wèi)生局要按照有關(guān)通知和要求，加強對二級及以下醫(yī)院抗菌素臨床應(yīng)用管理。按照《北京市衛(wèi)生局關(guān)于規(guī)范基層用藥和醫(yī)療行為的通知》（京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕290號）要求，在轄區(qū)內(nèi)認(rèn)真組織開展針對規(guī)范合理用藥，優(yōu)先使用基本藥物，控制門診輸液和抗生素、激素使用等內(nèi)容的培訓(xùn)和專項檢查。要將此項工作的開展情況列入對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考評的重要指標(biāo)，作為以獎代補的重要參考依據(jù)。建立門診輸液、抗生素、激素超量使用預(yù)警機(jī)制，采取有效的臨床干預(yù)措施。

??? 五、有關(guān)要求

?? （一）信息報送

??? 1.各單位于5月30日前，上報“2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案”、信息統(tǒng)計聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

??? 2.2011年數(shù)據(jù)上報至5月份，從6月份開始，醫(yī)院每月10日前按2012年要求上報“醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用月統(tǒng)計表”（見附表?1）和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄及使用情況月統(tǒng)計表（見附表2）”，區(qū)縣衛(wèi)生局每月15日前上報“區(qū)、縣衛(wèi)生局抗菌藥物使用情況月統(tǒng)計表”（見附件3）

??? 3.?5月30日前，上報“醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄備案表（見附件4）”。

??? 4. 2012年抗菌藥物專項整治活動情況總結(jié)，于11月15日前報市衛(wèi)生局。

??? 所有信息報送均要求紙制加蓋單位公章傳真到市衛(wèi)生局藥械處，電子版發(fā)送到專用郵箱。

?? （二）專項檢查

??? 北京市衛(wèi)生局將在自查的基礎(chǔ)上，結(jié)合2012年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”和醫(yī)院評審等工作，適時組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項檢查。

??? 市衛(wèi)生局將對存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的有關(guān)三級醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)處理。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題二級及以下醫(yī)院的查處工作。

?? （三）重點抽查

??? 市衛(wèi)生局將在衛(wèi)生部組織檢查的基礎(chǔ)上，重點對二級醫(yī)院進(jìn)行抽查。

?? （四）總結(jié)交流

??? 1.自我總結(jié)。二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總結(jié)工作由各區(qū)縣衛(wèi)生局組織實施。各三級醫(yī)院自行組織總結(jié)。主要總結(jié)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動中取得主要成效、特色的經(jīng)驗做法、發(fā)現(xiàn)的主要問題、對存在問題的有關(guān)科室及人員的處理情況等，并提出下一步的工作安排。

??? 2.全市總結(jié)。市衛(wèi)生局將適時召開工作交流會或工作匯報會。并部署北京市2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。

????附件1

????醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用月統(tǒng)計表

???醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：???????????????????數(shù)據(jù)收集時間:????年??月??日-???年??月??日

聯(lián)系人：?????????????????????????????????E-mail：

聯(lián)系電話：

??? 附件2：

??? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄及使用情況月統(tǒng)計表

??? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：???????????????????????????????????????????????????????數(shù)據(jù)收集時間:????年???月???日-????年???月???日

??? 聯(lián)系人：?????????????????????????????????E-mail：

??? 聯(lián)系電話：

??? 注：如果是臨時采購，在“臨時采購備注”中注明