2023年7月10日，四川省衛(wèi)生健康委印發(fā)了《四川省二級綜合醫(yī)院評審操作手冊（2023年版）》（以下簡稱《操作手冊》）?，F(xiàn)對有關(guān)要點(diǎn)解讀如下。

一、修訂背景

2022年12月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》（以下簡稱《評審標(biāo)準(zhǔn)》）及其實(shí)施細(xì)則，明確該標(biāo)準(zhǔn)適用于三級醫(yī)院，二級醫(yī)院可參照使用。為了更加客觀準(zhǔn)確反映二級醫(yī)院水平，指導(dǎo)各地規(guī)范開展二級醫(yī)院評審工作，我委組織制定了《操作手冊》，適用于四川省二級綜合醫(yī)院，不含中國人民解放軍、武裝警察部隊(duì)在川醫(yī)院。

二、主要內(nèi)容

《操作手冊》共設(shè)置3部分8章105節(jié)597條，主要分為前置要求、醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)、現(xiàn)場檢查三個部分。

（一）第一部分前置要求。設(shè)置4節(jié)29條，在國家三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我省實(shí)際，增加綜合管理4條，主要包括公共衛(wèi)生職責(zé)（發(fā)熱門診規(guī)范建設(shè)和核酸檢測能力）、不良執(zhí)業(yè)行為記分、縣醫(yī)院服務(wù)能力評估、電子病歷評級等方面。

（二）第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)。共設(shè)置5章77節(jié)383條，其中，26個指標(biāo)為可選項(xiàng)，主要為重癥、產(chǎn)科、營養(yǎng)、血液凈化等相關(guān)內(nèi)容。此部分依托“四川省醫(yī)院等級評審數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)”，采集數(shù)據(jù)進(jìn)行定量評價(jià)。

一是第一章資源配置與運(yùn)行設(shè)置，共5節(jié)30條，包括床位配置、衛(wèi)生技術(shù)人員配備、相關(guān)科室資源配置及運(yùn)行指標(biāo)等。二是第二章醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)，共3節(jié)41條，主要根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的“年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。三是第三章重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)，共18節(jié)85條，其中，將近2年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的病案管理、心血管系統(tǒng)疾病、超聲診斷、康復(fù)醫(yī)院、臨床營養(yǎng)等專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)納入。四是第四章單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo)，共50節(jié)226條，由醫(yī)院自行選填30個。五是第五章重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)，共1節(jié)1條，將國家衛(wèi)生健康委2022年發(fā)布的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)納入。

（三）第三部分現(xiàn)場檢查。共設(shè)置3章24節(jié)185條779款，包含醫(yī)院功能與任務(wù)、臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理、醫(yī)院管理相關(guān)內(nèi)容，用于評審專家實(shí)地評審。

一是設(shè)置26個條款為可選項(xiàng)，主要為限制類醫(yī)療技術(shù)、重癥、分娩、介入、核醫(yī)學(xué)、血液凈化、日間化療、臨床研究等相關(guān)內(nèi)容。二是新增檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)院安全秩序管理、方便老年人就醫(yī)、廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則等相關(guān)條款。三是修訂細(xì)化了黨建、人力資源管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理、公共衛(wèi)生等有關(guān)條款。

三、判定規(guī)則

評審從三個部分依次進(jìn)行評價(jià)，評審過程中任意一個環(huán)節(jié)評價(jià)為“不合格”，則不進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。

一是采取“不計(jì)總分、第二、三部分結(jié)合”的方式，判定相應(yīng)等次必須同時滿足以下兩個條件：甲等，第二部分不低于85%、第三部分不低于90%；乙等，第二、三部分均不低于80%；民族自治地區(qū)醫(yī)院第二、三部分合格標(biāo)準(zhǔn)各降低10個百分點(diǎn)。

二是醫(yī)院前置要求不合格，則延期一年評審，延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申請晉升二級甲等評審的，如前置要求不合格，則兩年內(nèi)不得申請?jiān)u審。延期期滿，前置要求合格的醫(yī)院按原等次申請?jiān)u審；前置要求仍不合格的，取消原等次，只能申請二級乙等新評。

三是現(xiàn)場檢查時，對第一部分和第二部分疑似數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核。發(fā)現(xiàn)第一部分不屬實(shí)，則停止評審，評定為不合格；發(fā)現(xiàn)第二部分?jǐn)?shù)據(jù)5項(xiàng)以內(nèi)不屬實(shí)，則根據(jù)現(xiàn)場核查數(shù)據(jù)對第二部分重新進(jìn)行評審；發(fā)現(xiàn)第二部分?jǐn)?shù)據(jù)5項(xiàng)及以上不屬實(shí)，則停止評審，評定為不合格。

四是第二部分或第三部分不合格，評審結(jié)果判定為“不合格”，予“黃牌”警告，限期整改一年后再次評審；再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格，不合格的予“紅牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申請晉升二級甲等評審的，如評審結(jié)論不合格，則兩年內(nèi)不得申請?jiān)u審。