各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）：

??? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度建立以來，運行機制不斷完善，制度優(yōu)勢逐步顯現(xiàn)，深受農(nóng)民群眾的信任和支持。同時，新農(nóng)合制度建設(shè)也出現(xiàn)一些新情況、新問題，特別是近期部分地區(qū)出現(xiàn)了一些基金監(jiān)管方面的典型案例，反映出在新農(nóng)合管理中還存在薄弱環(huán)節(jié)，需要進一步加強制度建設(shè)，提高管理水平。為總結(jié)經(jīng)驗教訓，繼續(xù)推動新農(nóng)合制度建設(shè)，我委決定對近期出現(xiàn)的典型案例進行通報，并在全國范圍內(nèi)集中開展新農(nóng)合制度建設(shè)“回頭看”活動，通過活動鞏固新農(nóng)合制度建設(shè)成果，確保新農(nóng)合制度平穩(wěn)運行，促進新農(nóng)合制度健康發(fā)展。

??? 一、近期典型案例通報

?? （一）鄉(xiāng)村醫(yī)生違規(guī)套取新農(nóng)合門診基金。2013年6月4日，中央電視臺《焦點訪談》欄目以《看好農(nóng)民“救命錢”》為題，對河南省濮陽縣渠村鄉(xiāng)孟居村套取新農(nóng)合基金問題進行了報道。經(jīng)過調(diào)查核實，2010年鄉(xiāng)村醫(yī)生鄭國放違規(guī)以“偏癱”、“高血壓”兩種疾病假造處方下賬后，幫助村民違規(guī)套取現(xiàn)金；村民鄭東山亡故后，其子鄭少培看病費用仍沿用鄭東山的名字領(lǐng)取報銷補償資金。事發(fā)后，河南省有關(guān)方面追回了違規(guī)套取的資金，并對直接當事人、縣鄉(xiāng)兩級合管辦的直接監(jiān)管責任人員、直接領(lǐng)導責任人員以及縣衛(wèi)生局主要負責人、分管負責人等給予了黨紀、政紀處分。

?? （二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不規(guī)范行為造成新農(nóng)合基金流失。據(jù)有關(guān)媒體報道，遼寧省遼陽市文圣區(qū)個別衛(wèi)生院存在新農(nóng)合違規(guī)問題。經(jīng)核實，小屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院在收治新農(nóng)合患者時，存在冒名頂替、不合理檢查及重復用藥、分解處方、小病大治等違規(guī)現(xiàn)象。目前，違規(guī)資金已經(jīng)全部退回新農(nóng)合專戶，取消相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合定點資質(zhì)，對相關(guān)當事人和責任人員的后續(xù)處理正在進行中。

?? （三）參合農(nóng)民騙取新農(nóng)合基金。江蘇省居民朱某夫婦制作外省市醫(yī)療機構(gòu)虛假報銷單據(jù)，并賣給浙江省三門縣16名村民用于騙取當?shù)匦罗r(nóng)合基金近10萬元。2012年底，三門縣合作醫(yī)療管理中心在核查時發(fā)現(xiàn)情況異常，經(jīng)與有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)核實確認為騙取新農(nóng)合基金行為。目前，出售假發(fā)票的朱某夫婦已被公安機關(guān)拘捕在押，16名涉案農(nóng)民取保候?qū)?，將按程序追究其刑事責任?

??? 二、新農(nóng)合制度建設(shè)“回頭看”活動具體內(nèi)容

??? 針對近期個別地區(qū)新農(nóng)合基金管理出現(xiàn)的問題和漏洞，各級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要高度重視，在2012年審計整改落實工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合群眾路線教育實踐活動，查找新農(nóng)合制度建設(shè)中的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，集中開展新農(nóng)合制度建設(shè)“回頭看”活動。

?? （一）認真開展新農(nóng)合基金監(jiān)管對照檢查。各地要嚴格按照《新農(nóng)合基金財務(wù)制度》、《新農(nóng)合基金會計制度》以及《衛(wèi)生部??財政部關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號）要求，逐條對照并開展新農(nóng)合基金監(jiān)督管理檢查。特別是要嚴格執(zhí)行審核報付流程和標準，規(guī)范崗位設(shè)置和職責分工，建立健全內(nèi)部控制制度、稽查制度和違規(guī)責任追究制度，堅決在制度上堵住基金不合理流失的渠道。

?? （二）完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部制度建設(shè)。建立起有效的管理經(jīng)辦制約機制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的新農(nóng)合經(jīng)辦要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)工作分離。經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部崗位應當明確職責分工，會計與出納、審核和復核等不相容職位應當由不同人員擔任。規(guī)范審核流程，要對病人身份、醫(yī)療文書、收費單據(jù)的真實性、一致性和合理性進行審核。對于疑似有問題的機構(gòu)和個人要通過回訪、公示等多種方式跟蹤核查。針對部分地區(qū)經(jīng)辦監(jiān)管力量不足的問題，要創(chuàng)新思路，引入商業(yè)保險機構(gòu)等社會組織參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)工作。

?? （三）加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。地方各級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)，特別是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的管理，定期開展對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評價，將費用控制、規(guī)范服務(wù)、就診信息協(xié)查等納入考核內(nèi)容，考核結(jié)果對社會公布。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和財會人員必須核對參合人員的身份信息，不得為冒名頂替者辦理診療手續(xù)。對于醫(yī)療機構(gòu)通過虛增住院天數(shù)、虛報門診人次、掛床住院等方式套取新農(nóng)合基金的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴肅查處，情節(jié)嚴重的要取消定點資格，直至依法吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并追究醫(yī)療機構(gòu)主要負責人責任。

?? （四）加快新農(nóng)合信息化建設(shè)。實現(xiàn)新農(nóng)合管理信息平臺的互聯(lián)互通，監(jiān)管部門通過網(wǎng)絡(luò)開展實時監(jiān)管，通過預置程序?qū)崿F(xiàn)對違規(guī)行為的自動預警，從技術(shù)上堵塞新農(nóng)合資金管理存在的漏洞。擴大居民健康卡的發(fā)放，村民持卡就醫(yī)報銷，確保每一筆新農(nóng)合支出的透明、可控和安全。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)要通過本地信息平臺核查本省份就醫(yī)信息，已經(jīng)與國家平臺試點聯(lián)通的省份要充分利用國家平臺核查跨省份的就醫(yī)信息，未聯(lián)通的省份也要采用電話等形式核實。原則上每一筆跨省就醫(yī)信息都要有效核實，堅決堵住利用省外醫(yī)療機構(gòu)騙保的漏洞。

?? （五）針對重點環(huán)節(jié)完善政策措施。針對套取新農(nóng)合門診基金的現(xiàn)象，完善新農(nóng)合門診報銷的結(jié)算流程，通過加快推進門診總額付費等支付方式改革，規(guī)范落實新農(nóng)合對村醫(yī)的補助政策，從補償機制上杜絕村醫(yī)套取新農(nóng)合基金現(xiàn)象。針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛床住院、門診轉(zhuǎn)住院等現(xiàn)象，在嚴格執(zhí)行住院標準等醫(yī)政管理工作的基礎(chǔ)上，做好住院和門診費用報銷比例的銜接，從激勵機制上消除掛床住院的誘因。針對參合農(nóng)民購買假發(fā)票套取新農(nóng)合基金的現(xiàn)象，通過建立跨地區(qū)的醫(yī)藥費用核查機制、建立參合農(nóng)民參合誠信記錄來遏制惡意騙保行為。

?? （六）充分發(fā)揮新農(nóng)合民主監(jiān)督機制作用。結(jié)合本地區(qū)本部門群眾路線教育實踐活動，充分發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，廣泛開展新農(nóng)合民主監(jiān)督。利用新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和村委會的公示制度，進一步完善監(jiān)督舉報制度，建立信訪核查、反饋機制。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要傾聽群眾意見，查找工作差距，完善政策措施，解決監(jiān)管工作不深入、不細致、流于形式等問題。在取信于民的基礎(chǔ)上，引導農(nóng)民自愿參加新農(nóng)合，鞏固參合率。

??? 三、開展活動的有關(guān)要求

??? 各地要用一個月左右的時間扎實開展“回頭看”活動，查擺突出問題，完善制度建設(shè)。各省級衛(wèi)生行政部門要在統(tǒng)籌地區(qū)自查的基礎(chǔ)上組織抽查，將有關(guān)工作開展情況形成報告，并填寫《新農(nóng)合制度建設(shè)“回頭看”活動情況總結(jié)表》（見附件），于2013年9月底前一并報我委。我委將在年底前會同有關(guān)部門以基金監(jiān)管為重點，對“回頭看”活動開展督導檢查。督導檢查結(jié)果將與新農(nóng)合中央財政補助資金撥付掛鉤。

??? 聯(lián)系人：國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司??姬小榮、丁一磊

??? 聯(lián)系電話：010—62030650?、62030659

??? 電子郵箱：cms1707@126.com

??? 附件：新農(nóng)合制度建設(shè)“回頭看”活動情況總結(jié)表

國家衛(wèi)生計生委

2013年9月2日

??? 附件

??? 新農(nóng)合制度建設(shè)“回頭看”活動情況總結(jié)表