自貿(mào)區(qū)欽州港片區(qū)組織人社局，各縣（區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，市直各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

??? 根據(jù)《廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《欽州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2022年）》等要求，2023年2月7-15日，我局組織人員對全市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行2022年度績效考核，現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、基本情況

本次考核人員由市醫(yī)保局及局屬單位科室骨干人員組成，分兩個(gè)小組對市內(nèi)7家三級醫(yī)院、17家二級醫(yī)院及欽州港區(qū)2家一級醫(yī)院開展考核，其中，第一組負(fù)責(zé)考核部分市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市一醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及龍灣院區(qū)）、靈山縣、欽南區(qū)及欽州港區(qū)共14家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（靈山縣精神病醫(yī)院單獨(dú)運(yùn)行僅2個(gè)月合并在靈山縣第二人民醫(yī)院一起考核;市一醫(yī)院欽州港區(qū)分院全年收治新冠病人合并在市一醫(yī)院考核）；第二組考核部分市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市二醫(yī)院、市婦幼保健院、市精神病醫(yī)院）和浦北縣、欽北區(qū)共13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

根據(jù)考核結(jié)果，得分在90分以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有7家，占25.93%；得分在80分以上有17家，占62.96%；得分低于80分有3家，占11.11%。其中，得分最高的前三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為：市二醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市精神病醫(yī)院，得分最低的三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為：浦北達(dá)康醫(yī)院、欽南區(qū)人民醫(yī)院、靈山縣第四人民醫(yī)院。得分情況詳見《欽州市2022年度二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核情況統(tǒng)計(jì)表》（附件）。

二、指標(biāo)完成情況

本次考核共設(shè)一級指標(biāo)7個(gè)，包括基礎(chǔ)情況、就醫(yī)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、基金監(jiān)管、社會(huì)信用、扣分項(xiàng)；二級指標(biāo)共10個(gè)，三級指標(biāo)共53個(gè)，總分100分，加分5分。在53個(gè)三級指標(biāo)中，第27個(gè)考核指標(biāo)（門/急診均次費(fèi)用）、第31個(gè)考核指標(biāo)（高編、高靠率）因其他原因未列入本次考核內(nèi)容，均計(jì)得分6分。

（一）基礎(chǔ)管理。本項(xiàng)設(shè)三級考核指標(biāo)共9個(gè)，序號為第1-9，滿分10分。

被考核機(jī)構(gòu)均重視醫(yī)保工作，成立有醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)，制定有醫(yī)保管理制度，組織開展了醫(yī)保相關(guān)政策宣傳、培訓(xùn)，財(cái)務(wù)和藥品耗材管理基本符合要求，醫(yī)保醫(yī)師信息基本做到及時(shí)維護(hù)。

主要扣分點(diǎn):一是制度建設(shè)方面，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)保管理制度內(nèi)涵不足，缺乏醫(yī)保管理的內(nèi)容，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療管理替代醫(yī)保管理；二是醫(yī)保政策培訓(xùn)方面，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)覆蓋率不足，佐證材料只反映培訓(xùn)到醫(yī)院中層以上的人員，沒有覆蓋到90%人員；三是年度醫(yī)療費(fèi)用分析報(bào)告缺乏邏輯性，內(nèi)容不科學(xué)、不完整，參考利用價(jià)值不大。

（二）信息管理。本項(xiàng)設(shè)三級考核指標(biāo)3個(gè)，序號為第10-12，滿分4分。

大部分被考核機(jī)構(gòu)均有科室或人員負(fù)責(zé)信息管理工作，建立有較為完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，重視計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)安全，用于醫(yī)保結(jié)算的計(jì)算機(jī)基本做到專網(wǎng)、專機(jī)、專用。

主要扣分點(diǎn)：一是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有制定信息科的管理權(quán)限，缺乏對信息化在源頭上的監(jiān)管；二是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有安裝防火墻及殺毒軟件，醫(yī)保結(jié)算的計(jì)算機(jī)可登錄互聯(lián)網(wǎng)，存在較大的安全風(fēng)險(xiǎn)。

（三）就醫(yī)管理。本項(xiàng)設(shè)三級考核指標(biāo)12個(gè)，序號為第13-24，滿分23分。

大部分被考核機(jī)構(gòu)基本能夠堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，基本做到合理診療，基本建立對就診人員參保身份核驗(yàn)制度，較好地執(zhí)行處方和病歷管理規(guī)范。

主要扣分點(diǎn)：一是應(yīng)用推廣醫(yī)保電子憑證工作相對滯后，27家被檢機(jī)構(gòu)中僅1家（欽北區(qū)婦幼保健院）得分，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有按規(guī)定完成醫(yī)保電子憑證結(jié)算三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于50%、二級以下各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于30%的指標(biāo)要求；二是就診人員參保身份核驗(yàn)工作缺乏可操作流程，身份核驗(yàn)工作不夠細(xì)致；三是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍普遍地存在檢查、治療、用藥、收費(fèi)結(jié)算不夠規(guī)范的問題；四是雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)不到位，下轉(zhuǎn)人數(shù)普遍較少。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理。本項(xiàng)設(shè)三級考核指標(biāo)9個(gè)，序號為第25-34，滿分28分，其中，第27個(gè)考核指標(biāo)（門/急診均次費(fèi)用增幅）因涉嫌限制醫(yī)療服務(wù)問題被清理、第31個(gè)考核指標(biāo)（高編/高靠率）因年終需組織專家評審后定，此兩項(xiàng)不作為檢查扣分項(xiàng)。

被考核機(jī)構(gòu)普遍注重醫(yī)療醫(yī)保質(zhì)量管理，基本按“四合理”制度提供診療服務(wù)，重視DRG支付方式改革，DRG入組率較高。

主要扣分點(diǎn)：一是住院人次人頭比高，這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然存在重復(fù)住院問題；二是住院費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付比例降低，這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人個(gè)人負(fù)擔(dān)較重；三是不合理低倍率病例占比高，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院指征把關(guān)不嚴(yán)格，輕癥住院病人多。

（五）結(jié)算管理。本項(xiàng)設(shè)三級考核指標(biāo)4個(gè)，序號為第34-37，滿分為10分。

大部分被考核機(jī)構(gòu)均可堅(jiān)持醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單制度，基本按照醫(yī)?！叭俊币笫召M(fèi)及結(jié)算，基本按規(guī)范開展門診特殊慢性病管理和外傷審批管理，未發(fā)現(xiàn)有虛假住院、冒名住院、掛床住院等情形，未發(fā)現(xiàn)有無指征收入重癥監(jiān)護(hù)病房的情形。

主要扣分點(diǎn)：一是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人病案管理缺乏規(guī)范要求，病案中缺失的內(nèi)容較多；二是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外傷病人第三方責(zé)任的審核制度不夠嚴(yán)謹(jǐn)，對外傷細(xì)節(jié)審核及描述不全面、不細(xì)致，存在較多的漏洞。三是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病管理制度不夠完善，沒有結(jié)合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務(wù)情況制定，如個(gè)別二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許取得中級職稱的人員審批慢性病。

（六）協(xié)議處理。本項(xiàng)設(shè)三級考核指標(biāo)7個(gè)，序號為第38-44，滿分為13分。

考核年度內(nèi)大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視協(xié)議管理，積極履行協(xié)議約定，基本能服從、配合各級醫(yī)保部門管理，沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)和抗拒檢查等問題，沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到被解除協(xié)議的處理。

主要扣分點(diǎn)：一是被醫(yī)保部門約談的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有13家，占被檢機(jī)構(gòu)總數(shù)44.83%；二是被醫(yī)保部門責(zé)令整改的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有7家，占被檢機(jī)構(gòu)總數(shù)24.14%；三是被醫(yī)保部門通報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有6家，占20.69%；四是被醫(yī)保部門暫停服務(wù)協(xié)議處理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有2家，占6.90%。

（七）行政處罰。本項(xiàng)設(shè)三級考核指標(biāo)2個(gè)，序號為第45-46，滿分5分。

2022年度被考核的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有出現(xiàn)因違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定被醫(yī)保行政部門警告、罰款的行政處罰情形。

本項(xiàng)沒有扣分點(diǎn)。

（八）刑事追究。本項(xiàng)設(shè)三級考核指標(biāo)1個(gè)，序號為第47，滿分3分。

考核年度內(nèi)，29家被考核機(jī)構(gòu)沒有發(fā)生因欺詐騙保受到追究刑事責(zé)任的情況。

本項(xiàng)沒有扣分點(diǎn)。

（九）社會(huì)監(jiān)督。本項(xiàng)設(shè)三級考核指標(biāo)4個(gè)，序號為第48-51，滿分6分。

考核年度內(nèi)，被考核機(jī)構(gòu)沒有發(fā)生重大醫(yī)保違規(guī)事件引發(fā)負(fù)面輿情，現(xiàn)場對就診的醫(yī)?；颊哒{(diào)查滿意度達(dá)到90%以上。

主要扣分點(diǎn)：根據(jù)衛(wèi)生健康部門和市場監(jiān)管部門來函提供的年度內(nèi)執(zhí)法檢查情況，有9家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被給予警告、罰款等行政處罰，占被檢機(jī)構(gòu)總數(shù)的31.03%。

（十）加分鼓勵(lì)。本項(xiàng)設(shè)三級考核指標(biāo)2個(gè)，序號為第52-53，滿分為5分。

2022年度內(nèi)通過開展自查自糾，共有5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查并主動(dòng)清退違規(guī)費(fèi)用得到加分鼓勵(lì)，分別是欽州市精神病醫(yī)院、靈山縣人民醫(yī)院、浦北縣中醫(yī)醫(yī)院、浦北縣人民醫(yī)院。

浦北縣人民醫(yī)院在自治區(qū)衛(wèi)生健康委門戶網(wǎng)站上發(fā)表題為“黨委開展2022年全民國家安全教育日暨醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月主題日活動(dòng)”新聞動(dòng)態(tài)，得到加0.2分鼓勵(lì)。

三、主要工作特色和亮點(diǎn)

（一）移動(dòng)支付方式便民利民。市第一人民醫(yī)院開通診間支付、小程序支付、自助機(jī)繳費(fèi)、人工窗口繳費(fèi)、手機(jī)移動(dòng)支付等多種移動(dòng)支付功能，讓信息多跑路，病人少跑腿。

（二）信息化推動(dòng)醫(yī)保管理進(jìn)一步規(guī)范化。市中醫(yī)醫(yī)院建立了醫(yī)保智能系統(tǒng)，對醫(yī)保限制項(xiàng)目及用藥情況進(jìn)行“事前”審核提醒，促進(jìn)醫(yī)保管理服務(wù)進(jìn)一步規(guī)范。

四、主要存在問題

（一）規(guī)章制度建設(shè)不夠完善。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)保管理規(guī)章制度內(nèi)涵不足，沒有體現(xiàn)履行醫(yī)保管理及醫(yī)保協(xié)議的內(nèi)容，缺乏操作性。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未制定和實(shí)施DRG績效考核管理方案，少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)院績效考核分配方案替代DRG績效考核方案。

（二）醫(yī)保政策培訓(xùn)及宣傳不到位。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不夠重視醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，宣傳內(nèi)容及形式單一，培訓(xùn)工作不夠扎實(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容覆蓋面不足，沒有覆蓋到90%的衛(wèi)生技術(shù)人員。

（三）醫(yī)保人員身份審核不嚴(yán)謹(jǐn)。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對就醫(yī)人員的身份審核缺乏操作流程，審核工作不夠嚴(yán)謹(jǐn)，如少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病人在收費(fèi)處辦理入院手續(xù)后，沒有再要求住院醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行身份的審核；部分醫(yī)師對外傷病人的第三方責(zé)任審核描述不夠詳盡，缺乏邏輯性，存在不少漏洞；大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)保電子憑證就醫(yī)結(jié)算比例偏低，沒有達(dá)到自治區(qū)規(guī)定的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%以上、二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)30%以上的目標(biāo)要求。

（四）普遍存在不規(guī)范診療及結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}禁而不止，普遍不同程度地存在輕癥住院、不合理檢查、過度中醫(yī)治療、不規(guī)范用藥及重復(fù)收費(fèi)多收費(fèi)等醫(yī)保違規(guī)問題。

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五、下一步工作建議

????（一）進(jìn)一步健全完善醫(yī)保管理制度。進(jìn)一步梳理醫(yī)保管理規(guī)章制度，完善具體操作流程，細(xì)化管理措施，要從規(guī)范研究制定出臺規(guī)章制度入手，推動(dòng)醫(yī)保管理制度化、規(guī)范化。

（二）加強(qiáng)協(xié)議履行管理。將醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容納入醫(yī)務(wù)人員年度培訓(xùn)的重要課程，使協(xié)議內(nèi)容盡人皆知、協(xié)議履約人人自覺參與。

（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)。進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保信息化建設(shè)，加快電子醫(yī)保碼應(yīng)用、移動(dòng)支付應(yīng)用、醫(yī)保事前事中監(jiān)管等信息化建設(shè)，發(fā)揮信息化在醫(yī)保管理中的基礎(chǔ)性作用。

（四）強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)。繼續(xù)加大醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)力度，宣傳工作要求“新”，培訓(xùn)工作要求“實(shí)”，切實(shí)提高群眾政策知曉率。

（五）注重問題分析和整改。督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對存在問題進(jìn)行分析研究，舉一反三，落實(shí)整改措施，推動(dòng)醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。

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附件：欽州市2022年度二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核

情況統(tǒng)計(jì)表

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欽州市醫(yī)療保障局

2023年3月8日

附件

欽州市2022年度二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

績效考核情況統(tǒng)計(jì)表