??? 今年來，奉新縣醫(yī)保局在縣委縣政府和市醫(yī)療保障局等部門的指導下，以“大抓落實、狠抓項目”活動為抓手，把維護人民群眾“看病錢”作為首要政治任務(wù)，完善總結(jié)了四組醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管新模式，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)效，規(guī)范“兩定”醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為。
??? 一是“宣傳培訓+信用管理”，提升行業(yè)自律性。充分利用4月份基金監(jiān)管宣傳月，持續(xù)開展打擊欺詐騙保宣傳活動，線上線下宣傳共推進。線下，政策宣傳進醫(yī)院、進社區(qū)，累計舉辦醫(yī)保政策解讀培訓會25場，培訓1000余人次，發(fā)放宣傳月海報600份、舉報有獎宣傳海報800份、宣傳折頁1000余份。線上，發(fā)布征集舉報線索公告，播放普法短視頻，聯(lián)合移動公司發(fā)送集中宣傳月提醒短信20萬余條，設(shè)計打擊欺詐騙保宣傳畫作1幅，結(jié)合真實案例，拍攝宣傳短視頻1條。努力構(gòu)建醫(yī)保基金“不能騙、不敢騙、不想騙”的綠色醫(yī)保生態(tài)，全力維護醫(yī)?；鸢踩\行。出臺《奉新縣醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評定與管理暫行辦法（試行）》，對縣內(nèi)29家定點醫(yī)院（門診部）、38家定點零售藥店啟動信用等級評定，從協(xié)議履行、行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量等方面考評，實行信用等級掛牌管理、分類監(jiān)管，倒逼醫(yī)藥機構(gòu)自我約束力提升。目前，共評定定點醫(yī)藥機構(gòu)五星13家、四星49家、三星5家。
??? 二是“自查自糾+智能監(jiān)控”，織密監(jiān)管防護網(wǎng)。根據(jù)《定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金問題清單（2024版）》，組織縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)對照問題清單，逐條逐項開展自查自糾，認真查擺問題，建立整改臺賬，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店安全使用醫(yī)?；鸬男袨?，定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾主動退回醫(yī)?；?2萬余元。利用醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)全覆蓋監(jiān)管，健全每月下發(fā)疑點數(shù)據(jù)，線上初審、申訴、復核，線下反饋、處理等全審核流程的管理機制，合理設(shè)置各環(huán)節(jié)辦理時限。
??? 三是“日常檢查+專項檢查”，打好監(jiān)管組合拳。日常檢查全覆蓋，以醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為導向，通過比對分析，對照“三大目錄”規(guī)則等方式，查找發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題線索，現(xiàn)場查看病歷、門診處方、收費清單、詢問相關(guān)人員為抓手，對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費用開展全方位稽查審核。截至目前，現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)133家，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理定點醫(yī)藥機構(gòu)64家，其中暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1家。專項檢查嚴治理，堅持“嚴、緊、細、深”的標準，聚焦醫(yī)保基金支付較高或增長幅度異常、舉報線索反映較多、困難群眾就醫(yī)占比異常的定點醫(yī)藥機構(gòu)，對誘導住院、冒名就醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、空刷套刷醫(yī)保憑證、倒買倒賣藥品等騙取醫(yī)?；鹦袨檫M行重點打擊。2024年打擊欺詐騙保專項整治共抽查縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)8家，追回違規(guī)醫(yī)保基金105萬元，行政處罰155萬元，移交問題線索4條。
??? 四是“協(xié)議管理+行政執(zhí)法”，增強監(jiān)管實效力。從定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議入手，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。聘請法律顧問，強化行政執(zhí)法隊伍建設(shè)，梳理行政執(zhí)法流程，將違約、違規(guī)、違法事項流程化管理，梳理后執(zhí)法全過程分為執(zhí)法檢查發(fā)起、實施現(xiàn)場檢查、違規(guī)初步定性、立案審批、案件辦理調(diào)查、案件審核審批、形成處理結(jié)果、送達執(zhí)行、結(jié)案歸檔等九個階段。協(xié)議管理采用追回費用、限期整改、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等四種處理方式與行政處罰所采用的責令退回基金、處以罰款、移交追究刑事責任三種處罰方式互為補充。執(zhí)法人員根據(jù)違規(guī)行為性質(zhì)，分別下達《稽查整改意見書》或《行政處罰決定書》，完成對違規(guī)行為的責任追究，實現(xiàn)違約與違法全程貫通、協(xié)議管理與行政執(zhí)法有效聯(lián)通，全面提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)效，保障老百姓用藥安全和基金合理支出。截至目前，共辦理行政處罰案件8例。