各地級以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會，佛山市順德區(qū)人口和衛(wèi)生藥品監(jiān)督局，部屬、省屬醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院和廳直屬醫(yī)院：
為進(jìn)一步加強(qiáng)全省人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作，減少重癥病例出現(xiàn)，科學(xué)使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑（包括奧司他韋、扎那米韋和帕拉米韋等），我廳組織制定了《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥指引（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，供臨床參考，并提出如下意見，請一并貫徹執(zhí)行。
一、各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變將神經(jīng)氨酸酶抑制劑單純理解為國家應(yīng)急儲備藥品的錯誤觀念，應(yīng)明確神經(jīng)氨酸酶抑制劑更是治療各類流感的常規(guī)藥品，是常規(guī)抗流感藥物，不屬國家管制或限制使用藥品，應(yīng)回歸抗流感藥品的正常屬性。同時，應(yīng)充分認(rèn)識到，對各種類型的流感及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療，可延緩發(fā)展至重癥病例，因此，對符合用藥指征的患者，應(yīng)及時予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療，無須等待有關(guān)檢測結(jié)果。
二、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行采購足量的神經(jīng)氨酸酶抑制劑，報當(dāng)?shù)丶m正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案（部屬、省屬駐穗各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報省醫(yī)藥采購中心備案）。目前，我省正值流感發(fā)病高峰期（優(yōu)勢毒株為甲型H1N1流感病毒），已出現(xiàn)流感患者死亡病例，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采購足量的神經(jīng)氨酸酶抑制劑，供臨床正常抗流感治療使用。
三、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取消醫(yī)生開具神經(jīng)氨酸酶抑制劑處方的限制，有處方權(quán)的醫(yī)師均可根據(jù)病情需要開具神經(jīng)氨酸酶抑制劑處方，不須醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)或上級醫(yī)生簽字同意。使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑前要與患者及（或）家屬做好溝通解釋工作。
四、對通過應(yīng)急渠道發(fā)放到有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲備的神經(jīng)氨酸酶抑制劑，仍按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。
五、各級衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查，督促正常、科學(xué)使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。要加強(qiáng)培訓(xùn)，組織醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第二版）》及專家共識，指導(dǎo)早期使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑，減少重癥病例出現(xiàn)，降低病死率。
執(zhí)行中有何問題和建議請及時反饋我廳醫(yī)政處。聯(lián)系人：張偉，聯(lián)系電話：020-83854699、13332881789。
廣東省衛(wèi)生廳
2013年5月6日
廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥指引（試行）
為進(jìn)一步加強(qiáng)全省人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作,減少重癥病例出現(xiàn)，科學(xué)使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑（包括奧司他韋、扎那米韋或帕拉米韋等），制定本指引。
一、使用時機(jī)
（一）神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療各類流感（包括人感染H7N9禽流感）早期使用療效確切，應(yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)開始使用。
（二）對于人感染H7N9禽流感重癥病例及臨床認(rèn)為需要使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑的病例，發(fā)病超過48小時亦應(yīng)使用。
二、適應(yīng)癥
?。ㄒ唬┘仔土鞲胁《緦饎偼榘泛徒饎傄野吩缬心退?，對奧司他韋和扎那米韋仍然敏感。乙型流感病毒對奧司他韋或扎那米韋敏感。最新實驗室檢查結(jié)果提示，H7N9禽流感病毒神經(jīng)氨酸酶類藥物敏感，對烷胺類藥物耐藥。因此建議對臨床診斷為流感的病例均可以使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療；
（二）人感染H7N9禽流感相關(guān)病例。
1.監(jiān)測病例（已出現(xiàn)臨床流感樣癥狀）、疑似病例和確診病例，應(yīng)盡早足量使用；
2.甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例，要及時使用；
3.甲型流感病毒抗原快速檢測陰性，但具有下列情形之一者，亦要及時使用：
?。?）有流感樣癥狀，與患者有密切接觸（包括醫(yī)護(hù)人員）或在1周內(nèi)接觸過禽類者，或發(fā)生聚集性流感樣病例
?。?）有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；
?。?）病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；
?。?）其他不明原因肺炎病例。
4.未進(jìn)行甲型流感病毒抗原快速檢測或H7N9禽流感核酸檢測的：對有發(fā)熱、出現(xiàn)流感樣癥狀及有接觸H7N9禽流感患者或近期有禽類接觸史者，要及時使用；對高熱，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感樣癥狀且外周血白細(xì)胞降低或正常的患者，無明顯接觸史，亦可根據(jù)病情使用。
三、用法
?。ㄒ唬σ伤苹虼_診為人感染H7N9禽流感的病例在使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。并動態(tài)后續(xù)留取標(biāo)本。注重病毒實驗室檢查和抗病毒治療同步進(jìn)行；不必為了等待實驗室確診才啟動抗病毒治療，以免延誤治療時機(jī)。
（二）奧司他韋（Oseltamivir）：
1.成人：劑量75mg每日2次，療程5-7天。
2.兒童：
1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。
對于兒童及吞咽膠囊有困難的患者，可選用奧司他韋顆粒劑。
（三）扎那米韋（Zanamivir）：
成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。由于扎那米韋偶可引起支氣管痙攣和過敏反應(yīng)，對有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，不推薦吸入扎那米韋治療。
?。ㄋ模┡晾醉f（Peramivir）：
盡管奧司他韋能被危重癥患者良好吸收，但仍有部分患者因可疑或明確的胃潴留、消化不良或消化道出血而無法耐受或吸收口服奧司他韋，對于這類患者應(yīng)考慮使用帕拉米韋氯化鈉注射液，或靜脈輸注扎那米韋。重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。
?。ㄎ澹┹p癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。
?。╄b于目前缺乏吸入扎那米韋治療嚴(yán)重流感患者的數(shù)據(jù)，因此，對重癥住院病例和病情復(fù)雜患者，建議給予口服奧司他韋(而非吸入扎那米韋)治療。
?。ㄆ撸?yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。對重癥病例，劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長至10天。在考慮是否對重癥和病情遷延患者增加劑量（加倍）和延長療程（5天以上）時，應(yīng)結(jié)合臨床判斷和下呼吸道樣本病毒學(xué)檢查結(jié)果(realtimePCR)綜合判斷。對于這些患者，推薦采集下呼吸道樣本(例如支氣管肺泡灌洗液或氣管內(nèi)吸取物、甚至誘導(dǎo)痰)；假如無法獲取下呼吸道樣本，也可采集上呼吸道樣本，如口咽拭子。
對于免疫抑制患者可能有必要給予較長時間治療，因為這類患者可能存在遷延的病毒復(fù)制，也易于發(fā)生病毒耐藥。