為貫徹落實(shí)我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)文件精神，近日市醫(yī)保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于落實(shí)全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度的通知》（以下簡稱《通知》），自2025年1月1日起實(shí)行，現(xiàn)對(duì)《通知》解讀如下：

??? 一、出臺(tái)背景

??? 2020年以來，我省統(tǒng)一規(guī)范全省居民醫(yī)保門診慢特病病種及準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了參保居民享受待遇“門檻”統(tǒng)一，促進(jìn)了區(qū)域間待遇基本公平。但因全省門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，各市待遇還有一定差距。為貫徹落實(shí)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌“統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)”要求，省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委研究制定了《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2024〕18號(hào)），經(jīng)省政府同意后印發(fā)，自2025年1月1日起實(shí)施。根據(jù)省級(jí)文件精神及要求，結(jié)合我市工作實(shí)際，我市經(jīng)征詢多方意見后，出臺(tái)了《通知》，從2025年起執(zhí)行全省統(tǒng)一的待遇指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)進(jìn)一步健全完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度。

??? 二、主要內(nèi)容

??? （一）執(zhí)行全省統(tǒng)一的保障制度

??? 一是執(zhí)行統(tǒng)一的病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一執(zhí)行我省46種門診慢特病病種范圍，確定統(tǒng)一的病種準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)，將門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病分類管理。

??? 二是執(zhí)行統(tǒng)一的基金支付范圍。門診慢特病基金支付范圍包括與認(rèn)定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，與病種診療規(guī)范不相符的費(fèi)用不得納入，門診慢特病基金使用監(jiān)管同住院。

??? 三是執(zhí)行統(tǒng)一的互斥病種。明確罹患于同一部位，治療手段基本相同的病種，或明顯不能同時(shí)罹患的病種為互斥病種，參保人員不可同時(shí)享受待遇。

??? 四是執(zhí)行統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)。2025年起，除尿毒癥透析病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)仍執(zhí)行我市原先的規(guī)定外，其他門診慢特病病種執(zhí)行全省統(tǒng)一的待遇指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策執(zhí)行先行自付，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%；門診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額，按季度予以管理。

??? 《通知》明確參保人員同時(shí)罹患多種疾病時(shí)，可按規(guī)定疊加享受待遇。我市居民醫(yī)保原實(shí)行門診慢特病發(fā)生相關(guān)化驗(yàn)檢查項(xiàng)目費(fèi)用的支付額度占年度總限額40%和糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、炎癥性腸病兩個(gè)病種符合條件可申請(qǐng)追加年度支付限額的規(guī)定，均不再執(zhí)行。

??? （二）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

??? 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，精簡申報(bào)材料，縮短辦理時(shí)限，方便參保群眾及時(shí)便捷申辦門診慢特病待遇。門診慢特病的受理、認(rèn)定下沉到指定具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”受理，受理認(rèn)定的規(guī)程仍按我市原先規(guī)定執(zhí)行。對(duì)不符合準(zhǔn)入條件的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)書面告知申請(qǐng)人，出具門診慢特病不予認(rèn)定通知書，并做好解釋工作。對(duì)于不符合門診慢特病準(zhǔn)入條件的城鄉(xiāng)居民“兩病”患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)按規(guī)定將其納入“兩病”門診用藥保障范圍。同時(shí)，積極開展網(wǎng)上申請(qǐng)、認(rèn)定門診慢特病，提升申辦效率。

??? 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。要積極完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，有序擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍，為參保群眾提供便捷高效的服務(wù)。

??? 按規(guī)定辦理常住異地就醫(yī)備案手續(xù)的參?；颊?，可在居住地和參保地選擇門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)根據(jù)就醫(yī)需求可選擇1-2家門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

??? （三）加強(qiáng)基金監(jiān)管

??? 各級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)門診慢特病日常管理和監(jiān)督檢查。

??? 一要嚴(yán)格認(rèn)定管理。嚴(yán)把入口關(guān)，對(duì)認(rèn)定中弄虛作假的專家、以權(quán)謀私的工作人員，偽造材料騙取待遇的參保人員，要嚴(yán)肅處理。

??? 二要加強(qiáng)費(fèi)用審核。通過大數(shù)據(jù)手段加強(qiáng)對(duì)門診慢特病結(jié)算費(fèi)用的日常監(jiān)管。

??? 三要規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)。門診慢特病醫(yī)藥服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理，原則上由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要合理診療，規(guī)范服務(wù)。

??? 四要嚴(yán)查違規(guī)行為。對(duì)違反門診慢特病管理規(guī)定套取騙取醫(yī)?；鸬?，要嚴(yán)肅處理。

??? （四）強(qiáng)化組織保障

??? 門診慢特病政策涉及群眾切身利益，待遇覆蓋面廣，相關(guān)部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門協(xié)同，注重宣傳引導(dǎo)，確保門診慢特病政策平穩(wěn)實(shí)施、參保群眾待遇落實(shí)到位。

??? 《通知》自2025年1月1日起實(shí)施，有效期5年。職工醫(yī)保同步執(zhí)行《通知》規(guī)定的門診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入退出標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍、定點(diǎn)服務(wù)管理，同時(shí)門診特殊疾病病種參照住院管理執(zhí)行職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，以及門診慢性病病種按每季度管理、取消原實(shí)行門診慢特病發(fā)生相關(guān)化驗(yàn)檢查項(xiàng)目費(fèi)用的支付額度占年度總限額40%的規(guī)定。此前有關(guān)規(guī)定與《通知》不一致的，以《通知》為準(zhǔn)。

門診慢特病政策主要調(diào)整完善情況表