??? 一、?背景依據(jù)

??? 2024年7月23日，國家醫(yī)療保障局正式印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，要求各統(tǒng)籌區(qū)自2025年1月1日起正式實施2.0版DRG分組方案。

??? 二、目標任務

??? 根據(jù)國家政策要求及各方建議，優(yōu)化我市DRG付費分組方案，確定病組支付標準，完善相關工作機制。

??? 三、涉及范圍

??? 各區(qū)醫(yī)療保障局，北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各有關定點醫(yī)療機構。

??? 四、主要內(nèi)容

??? 一是升級分組方案。以國家版2.0核心分組為基礎，考慮年齡、住院時長、合并癥或并發(fā)癥，以及兩家醫(yī)院專家核查發(fā)現(xiàn)的問題，升級形成了我市DRG2.0版分組方案，共計682個病組。其中632個病組實際付費，其余50個病組因無歷史數(shù)據(jù)、編碼代表性差等原因按項目付費并DRG數(shù)據(jù)模擬。

??? 二是確定支付標準。DRG支付標準為該DRG病組權重與費率的乘積。其中，權重反映每個DRG病組的資源消耗相對于全市所有疾病資源消耗的程度；費率代表每一權重的醫(yī)療費用。為進一步引導醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，費率繼續(xù)沿用20425元。結(jié)合傳染病加收費用占比提升至2%的情況，傳染病?？漆t(yī)療機構費率上浮2%，為20834元。本次調(diào)整33個耗材集采相關病組不因耗材價格降低改變支付標準。

??? 三是完善結(jié)余留用政策?？紤]到基金收支預算情況，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險DRG病組結(jié)余全部留用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結(jié)余按照50%比例留用。DRG結(jié)余留用額納入總額預算對醫(yī)院進行整體清算。

??? 四是擴大醫(yī)院范圍。在目前66家醫(yī)療機構基礎上，新增14家符合條件的三級醫(yī)療機構在職工醫(yī)保范圍內(nèi)實際付費，包括11家部隊醫(yī)療機構、2家口腔醫(yī)療機構和1家康復醫(yī)療機構。33個集采病組在全市醫(yī)療機構執(zhí)行實際付費，包括居民醫(yī)保和職工醫(yī)?；颊?。其余醫(yī)療機構由于中醫(yī)類、長期住院占比高以及費用偏離度高等原因不納入DRG付費。

??? 五是完善配套措施。按照國家醫(yī)保局要求，建立DRG付費五大工作機制。一是進一步完善溝通協(xié)商、意見收集和預付金工作機制，提高醫(yī)保精細化管理水平；二是增加特例單議工作機制，全市特例單議數(shù)量原則上不超過DRG出院總病例的5%，合理兌現(xiàn)臨床價值；三是建立數(shù)據(jù)工作組機制，組建專家工作組，做好與醫(yī)療機構的信息共享。具體實施細則另行通知。

??? 五、執(zhí)行時間

??? 本通知自2025年1月1日起執(zhí)行。