第一章 總 則

第一條 為加強和規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療（含城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，下同）的醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》（國辦發(fā)〔2003〕3號）、《江陰市人民政府關(guān)于2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施意見》（澄政發(fā)〔2011〕140號）和《關(guān)于的通知》（澄新農(nóng)合〔2011〕4號）等文件精神，特制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室（以下簡稱合管辦）審核，由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會確定的，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員提供醫(yī)療服務(wù)的本市醫(yī)療機構(gòu)。

第三條 江陰市人民醫(yī)院、江陰市中醫(yī)院實行總額預(yù)付支付方式，其住院結(jié)報、門診放化療考核不適應(yīng)本辦法。

第二章 定點醫(yī)療機構(gòu)管理

第四條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須懸掛由合管辦統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構(gòu)銅牌。

第五條 定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)對參合人員的真實性進行審查，杜絕冒名住院、門診。對住院所發(fā)生的各項檢查、治療和用藥等情況均應(yīng)在病歷內(nèi)填寫清楚，書寫規(guī)范，以便核查。對住院病歷中不作記錄的檢查、治療、用藥等費用和無法核查的醫(yī)療費用，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理部門不予結(jié)報補償。

第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)要協(xié)助業(yè)管中心做好基金補償工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實行后付費制度，參合人員應(yīng)得的補償款由就診醫(yī)療機構(gòu)從醫(yī)療總費用中直接扣除，醫(yī)療機構(gòu)墊付的補償款由市合管辦按月和各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，根據(jù)星級醫(yī)療機構(gòu)評定結(jié)果，結(jié)算額分別為：三星級醫(yī)療機構(gòu)95%；二星級醫(yī)療機構(gòu)92%；一星級醫(yī)療機構(gòu)90%，剩余部分年終考核發(fā)放。

第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄，嚴(yán)禁以物代藥、以藥換藥；嚴(yán)禁大額處方化整為零；嚴(yán)格執(zhí)行物價部門制訂的收費標(biāo)準(zhǔn)。門診處方和住院病歷應(yīng)按規(guī)定保存?zhèn)洳椤?

第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須堅持合理住院。堅決杜絕門診轉(zhuǎn)住院治療、術(shù)后復(fù)檢以及健康體檢住院等違規(guī)情況，一旦發(fā)現(xiàn)并查實，新農(nóng)合承擔(dān)的補償基金由該醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須堅持合理檢查。合管辦對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查費用實行限額控制，最高限額為上年度基金承擔(dān)的該醫(yī)療機構(gòu)檢查費用總額，年度內(nèi)超過限額部分的補償款由該醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須堅持合理用藥、合理治療、合理收費；合管辦對定點醫(yī)療機構(gòu)目錄內(nèi)用藥比例、進入可報銷范圍費用比例和平均住院費用增長率實行嚴(yán)格控制制度，達不到考核標(biāo)準(zhǔn)（目錄內(nèi)用藥比例：一級醫(yī)院≥80%，二級醫(yī)院≥75%；進入可報銷范圍費用比例：一級醫(yī)院≥81%，二級醫(yī)院≥75%；平均住院費用增長不超過上年度的5%）將按規(guī)定扣分，和考核資金掛鉤；推行知情同意制度，使用自費診療項目、藥品應(yīng)征得本人或家屬的同意，并按規(guī)定附于病歷存檔備查；自費藥品必須控制在有關(guān)規(guī)定比例之內(nèi)。

第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)要實行醫(yī)療費用清單制，提供住院醫(yī)療費用明細(xì)清單。

第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行市內(nèi)自主擇院制度，參合人員要求至外市二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不得無故截留病人。

第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)協(xié)助做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳和結(jié)報補償工作，應(yīng)提供業(yè)管中心駐院專管員適當(dāng)?shù)霓k公場所和辦公條件，承擔(dān)開展結(jié)報服務(wù)的相關(guān)義務(wù)，應(yīng)及時、真實地向業(yè)管中心提供參合人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息，提供審核、結(jié)報補償醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單，主動接受審計部門的專項審計。

第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行部分病種限額結(jié)算政策，嚴(yán)禁故意規(guī)避限額結(jié)算或未按限額結(jié)算規(guī)定增加病人自負(fù)費用，嚴(yán)禁限額結(jié)算病人住院期間門診付費；符合限額結(jié)算病種的患者出院時按規(guī)定支付個人自負(fù)部分，基金承擔(dān)部分由市合管辦和各醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。

第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)合管辦要求，及時、正確的提供各類報表。

第三章 監(jiān)督與考核

第十六條 市合管辦會同有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。

第十七條 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員有弄虛作假幫助參合人員套取新農(nóng)合資金的，取消其當(dāng)年度新農(nóng)合定點醫(yī)師資格，年度內(nèi)其所診治的新農(nóng)合參合人員的結(jié)報補償費用由該醫(yī)務(wù)人員個人承擔(dān)；情節(jié)特別嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理，同時要求上級衛(wèi)生行政部門追究醫(yī)療機構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人相應(yīng)責(zé)任。

第十八條 醫(yī)療機構(gòu)故意規(guī)避限額結(jié)算政策，把住院期間費用轉(zhuǎn)嫁門診侵犯參合人員利益的；違反各項管理制度侵害新型農(nóng)村合作醫(yī)療利益的，要追究相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員、主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人的責(zé)任，并根據(jù)違規(guī)輕重程度給予經(jīng)濟處罰，罰款充入市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)管理制度并造成嚴(yán)重后果的，將取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格；造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失的，應(yīng)由相關(guān)責(zé)任人或責(zé)任單位負(fù)責(zé)追回或賠償，追回或賠償?shù)馁Y金充入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

第十九條 市合管辦組織對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核，考核采取以年終考核為主、專項檢查與半年度檢查為輔的辦法。專項檢查由市合管辦根據(jù)業(yè)管中心審核報告和參合人員投訴的相關(guān)情況，進行專項檢查核實。專項檢查和半年度檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，除根據(jù)文件規(guī)定扣除相關(guān)違規(guī)費用外，檢查結(jié)果計入年終考核。年終考核于第四季度組織進行，并匯總半年度檢查和專項檢查的情況綜合打分。

第二十條 考核標(biāo)準(zhǔn)采用百分制，每類考核評分指標(biāo)不另加分，也不倒扣分。

第二十一條 年終考核評分95分以上（含95分），預(yù)留的考核資金全額撥付；考核評分在90-94分之間，每低1分扣除預(yù)留考核資金的2.5%；考核評分在80-89分之間，每低1分扣除預(yù)留考核資金的5%；考核評分在80分以下，扣除全部預(yù)留資金。所有扣除的考核資金全部充入當(dāng)年度新農(nóng)合基金。

第四章 附 則

第二十二條 本暫行辦法自2012年1月1日起施行。

第二十三條 本辦法由市合管辦負(fù)責(zé)解釋。