醫(yī)保函〔2021〕181號

民建中央：

??? 你們提出的《關(guān)于推進醫(yī)保制度改革的提案》收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、關(guān)于國家基本醫(yī)保目錄統(tǒng)一及支付標(biāo)準(zhǔn)制定

2020年7月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號），規(guī)定了醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則、條件、程序，國家醫(yī)保藥品目錄將每年動態(tài)調(diào)整。同時，著手起草了《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理辦法》，并公開向社會征求意見，擬于年內(nèi)印發(fā)實施。另外，按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》文件精神，逐步統(tǒng)一醫(yī)保藥品支付范圍，對各省增補權(quán)限作出規(guī)定，要求各省用3年時間，逐步消化本省原按規(guī)定增補的乙類藥品。目前，多數(shù)省份已完成第一批40%省增補品種的消化工作，全國基本醫(yī)保藥品支付范圍將實現(xiàn)基本統(tǒng)一。

近兩年，我們對醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)開展了積極探索：一是探索通過目錄準(zhǔn)入談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。組織對獨家藥品進行醫(yī)保藥品準(zhǔn)入專項談判，對談判成功的藥品制定了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。2017年以來連續(xù)4年開展了醫(yī)保談判，取得了良好的經(jīng)濟效益和社會效應(yīng)。二是與招采價協(xié)同，制定了部分藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》，起草了《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》，明確國家試點集中采購藥品、醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價協(xié)同的途徑。通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價格的聯(lián)動，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者形成合理的用藥習(xí)慣。

下一步，一是按照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》的要求，動態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，完善談判準(zhǔn)入機制，建立評價規(guī)則和指標(biāo)體系，將符合條件的藥品納入醫(yī)保支付范圍。二是推進醫(yī)保醫(yī)用耗材和診療項目管理。指導(dǎo)地方完善醫(yī)保醫(yī)用耗材管理，并適時根據(jù)國家集中采購結(jié)果等分類制定全國統(tǒng)一的醫(yī)用耗材目錄，研究醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目管理。

二、關(guān)于鞏固提升基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次

提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，能夠擴大人群統(tǒng)籌共濟范圍，增強基金抗風(fēng)險能力，確保制度穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展?；踞t(yī)保制度建立之初，國家明確原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立初期，一般采取以縣（市）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進行統(tǒng)籌。國家高度重視提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次工作，基本醫(yī)保制度健全完善過程中，國家指導(dǎo)各地不斷鞏固提升基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，一是基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，新農(nóng)合從原來的區(qū)縣級統(tǒng)籌為主整體提升至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的地市統(tǒng)籌，基金共濟能力進一步增強，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)保待遇更加公平。目前，我國職工醫(yī)保和居民醫(yī)保已經(jīng)基本實現(xiàn)市地級統(tǒng)籌。二是探索推動省級統(tǒng)籌。按“分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核”指導(dǎo)地方推動省級統(tǒng)籌，目前，京津滬渝4個直轄市和海南、福建等省份已經(jīng)探索開展了省級統(tǒng)籌。從地方探索經(jīng)驗來看，提高統(tǒng)籌層次、強化基金共濟的同時，還需總結(jié)市地級統(tǒng)籌的經(jīng)驗做法，健全績效考核辦法，強化基層政府在醫(yī)保支付管理、基金監(jiān)管、公共服務(wù)等方面的主體責(zé)任和意識，確?；鹗罩胶夂椭贫瓤沙掷m(xù)發(fā)展。

下一步，我們將按照黨中央、國務(wù)院有關(guān)部署，深化醫(yī)療保障制度改革，指導(dǎo)地方繼續(xù)穩(wěn)步提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，全面做實市地級統(tǒng)籌，逐步推動省級統(tǒng)籌，同步強化管理責(zé)任，確?；鸢踩?，推動地區(qū)政策銜接規(guī)范，制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

三、關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度

為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，2021年1月國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（以下簡稱《清單》），明確醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)?；鹬Ц兜捻椖亢蜆?biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍。《清單》以全面建成權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標(biāo)，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程，建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度。地方現(xiàn)有超出三重保障制度的安排要分步分類歸并到國家確定的三重保障制度框架內(nèi)。

下一步，我們將會同相關(guān)部門，“嚴(yán)控增量、消化存量”，落實地方責(zé)任，逐步推動待遇清單制度落地落實。

四、關(guān)于建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)

為深入貫徹落實中央決策部署，加快形成自上而下的全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，國家醫(yī)保局正在加快建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺包含公共服務(wù)、跨省異地就醫(yī)管理等14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，能夠有效提高全國醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平。建成后，各地醫(yī)療保障信息將實現(xiàn)國家和省兩級數(shù)據(jù)集中，提高數(shù)據(jù)共享層級，實現(xiàn)對個人全生命周期的醫(yī)療信息管理，基本形成全國醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)一體化應(yīng)用格局，使公共服務(wù)更加便捷，進一步提高醫(yī)療保障治理能力現(xiàn)代化水平。目前，國家醫(yī)療保障信息平臺主體建設(shè)已基本完成，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已在廣東、青海、河北等23省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團多地上線使用，總體運行平穩(wěn)、高效。

為加快推進醫(yī)療保障信息共享，平臺設(shè)計和開發(fā)了與人社、衛(wèi)生健康、公安、稅務(wù)等部門，以及醫(yī)院、藥店、銀行、商業(yè)保險公司等有關(guān)外部機構(gòu)的數(shù)據(jù)接口。同時，為了規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，先后印發(fā)了《國家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)安全管理辦法》和《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護工作的指導(dǎo)意見》等文件，要求各級醫(yī)保部門進一步做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級分類管理和應(yīng)用安全管理，逐步建立規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換和信息共享機制。

下一步，一是加快建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，指導(dǎo)地方加快推進平臺的落地應(yīng)用。二是按照數(shù)據(jù)安全管理要求，在確保參保人數(shù)據(jù)信息安全的前提下，依法依規(guī)持續(xù)探索開展部門間的信息共享機制。

五、關(guān)于醫(yī)保支付方式改革

國家醫(yī)保局成立后認(rèn)真貫徹落實《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱55號文件）、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等文件要求，持續(xù)深入推進醫(yī)保支付方式改革工作。

一是按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點積極推進。國家層面制定發(fā)布了包括DRG付費國家試點方案、CHS-DRG技術(shù)規(guī)范和分組方案等一系列文件和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，明確了376個ADRG組和618個DRG細(xì)分組，對試點城市和專家組織進行了多輪培訓(xùn)，開展了試點進度的監(jiān)測評估；各試點城市成立了相應(yīng)的工作機構(gòu)，開展了病案質(zhì)量提升、信息系統(tǒng)升級、CHS-DRG細(xì)分組本地化改造等工作。按照分批次分步驟的原則，今年底前30個試點城市全部進入實際付費。二是基于大數(shù)據(jù)的按病種分值（DIP）付費穩(wěn)步啟動。相較于DRG，DIP起步較為簡便，醫(yī)療機構(gòu)接受程度高，具有明顯的中國特色。我們認(rèn)真總結(jié)廣州市應(yīng)用DIP的經(jīng)驗，初步制定了DIP病種分類技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在71個城市開展試點工作，計劃用1-2年的時間實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，住院按病種分值進行付費。2021年初，完成試點城市病種本地化的預(yù)分組。按照《關(guān)于做好2021年醫(yī)保支付方式改革試點工作的通知》要求，今年底71個試點城市全部進入實際付費，同步啟動工作進度監(jiān)測工作。三是完善適合門診的支付方式。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病健康管理相結(jié)合。對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費。2020年我們委托專家系統(tǒng)梳理了全國典型地區(qū)的按人頭付費實踐，起草了按人頭付費技術(shù)規(guī)范，對門診按人頭付費的概念和分類進行了闡述，提出了門診按人頭付費的適用范圍和實施條件。

下一步，我們將加強研究，形成全國統(tǒng)一的、規(guī)范的、具有中國特色的多元復(fù)合門診支付方式。

六、關(guān)于醫(yī)保支持分級診療體系建設(shè)

一是加強定點管理。我局出臺了《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）和《醫(yī)療保障定點零售藥店管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）。到2019年底，全國定點醫(yī)療機構(gòu)19.9萬多家，其中社區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(一級醫(yī)院及以下)占比超過88%。

二是完善支付政策。對參保人在不同醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行差別報銷比例。據(jù)統(tǒng)計，2019年職工基本醫(yī)保二級、一級以下醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用基金支付分別為87.2%、89.3%，分別高于三級醫(yī)療機構(gòu)2.2個、4.3個百分點；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二級、一級以下醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用基金支付分別為72.1%、77.5%，分別高于三級醫(yī)療機構(gòu)8.5個、13.9個百分點。

三是推進支付方式改革。按照55號文件，鼓勵對門診費用實行按人頭付費的付費方式，促進醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動做好健康管理。

七、關(guān)于支持民族藥納入醫(yī)保目錄

醫(yī)保部門高度重視民族醫(yī)藥的發(fā)展。基本醫(yī)療保險用藥管理堅持以人民為中心的發(fā)展思想，切實保障參保人員合理的用藥需求，堅持“保基本”的功能定位，既盡力而為，又量力而行?！痘踞t(yī)療保險用藥管理暫行辦法》規(guī)定，納入國家醫(yī)保藥品目錄的藥品應(yīng)當(dāng)是經(jīng)國家藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)，取得藥品注冊證書的化學(xué)藥、生物制品、中成藥（民族藥），以及按國家標(biāo)準(zhǔn)炮制的中藥飲片，并符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件。目前，一批民族藥已被納入支付范圍。考慮到民族醫(yī)藥主要受民族醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)，在使用上具有較強的地域性和特殊性，省級醫(yī)保部門可以國家藥品目錄為基礎(chǔ)，按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的民族藥等納入省級醫(yī)保支付范圍。

下一步，我們將按照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》要求，完善醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，按程序?qū)⒎蠗l件的民族藥納入醫(yī)保支付范圍。

感謝你們對醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)注，希望你們一如既往地關(guān)心和支持我們的工作。

國家醫(yī)療保障局

2021年9月8