各盟市衛(wèi)生局，廳直屬各醫(yī)院，內蒙古醫(yī)科大學各附屬醫(yī)院，自治區(qū)醫(yī)院感染管理質量控制中心：

??? 為進一步加強全區(qū)醫(yī)院感染預防與控制工作，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《預防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012—2015年）》，結合我區(qū)實際，自治區(qū)衛(wèi)生廳制定了《內蒙古自治區(qū)〈預防與控制醫(yī)院感染行動方案（2013-2015年）〉》,現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

2013年5月23日

內蒙古自治區(qū)《預防與控制醫(yī)院感染行動方案（2013—2015年）》

??? 為加強全區(qū)醫(yī)院感染預防與控制工作，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據《醫(yī)院感染管理辦法》及《衛(wèi)生部關于印發(fā)預防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012—2015年）的通知》，結合當前我區(qū)醫(yī)院感染預防與控制工作現(xiàn)狀，制定本方案。

??? 一、指導思想

??? 深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求和“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，堅持“科學防控、規(guī)范管理、突出重點、強化落實”的工作原則，以加強醫(yī)院感染專業(yè)隊伍建設，提高醫(yī)院感染預防與控制水平為重點，健全醫(yī)院感染防控體系，完善醫(yī)院感染管理長效工作機制，推進醫(yī)院感染預防與控制工作科學、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，適應經濟社會的發(fā)展和醫(yī)學科學技術的進步，滿足人民群眾的健康服務需求。

??? 二、工作目標

??? 加強醫(yī)院感染質量管理與控制體系和信息網絡平臺建設，完善質量控制標準、監(jiān)測指標、工作制度和管理規(guī)范，強化醫(yī)院感染管理專業(yè)隊伍能力建設，提高醫(yī)院感染防控工作科學化、規(guī)范化、信息化管理水平，落實各項防控措施，最大限度降低醫(yī)院感染風險因素，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

??? 三、工作任務及內容

?? （一）加強醫(yī)院感染質量管理與控制體系建設

??? 1.充分發(fā)揮自治區(qū)醫(yī)院感染管理質量控制中心作用。擬定全區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范、標準、規(guī)劃和工作方案，實施覆蓋醫(yī)院感染質量管理與控制工作全面、全程、全員、連續(xù)、動態(tài)的日常監(jiān)測與質量控制，推動醫(yī)院感染質量管理與控制科學化、制度化、規(guī)范化、信息化目標的實現(xiàn)；組建自治區(qū)醫(yī)院感染管理專家?guī)?，充分發(fā)揮專家團隊作用，為盟市衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院感染管理質量控制中心、醫(yī)療機構提供管理培訓、項目論證、專業(yè)評估、業(yè)務指導、技術支持、交流合作和相關問題解決方案等專業(yè)性服務；制定完善質控程序及標準、指標體系和評估方法，開展醫(yī)院感染質量管理與控制的督導、檢查與評估評價工作。

??? 2.組建盟市級醫(yī)院感染管理質量控制中心。2013年底前，各盟市要對應自治區(qū)醫(yī)院感染質控中心主要任務確定工作職責與任務，完成盟市級醫(yī)院感染管理質量控制中心組建工作，并上報自治區(qū)衛(wèi)生廳備案；要遴選德才兼?zhèn)?、管理能力強的專業(yè)技術骨干擔任質控中心負責人，盟市衛(wèi)生局要在經費、政策等條件方面給予質控中心掛靠單位必要的支持。

?? （二）加強醫(yī)院感染質量管理與控制監(jiān)測網絡建設

??? 1.推進自治區(qū)醫(yī)院感染質量管理與控制監(jiān)測網絡平臺建設。2014年底前，依托自治區(qū)、盟市兩級醫(yī)院感染管理質控中心分別完成二級以上醫(yī)療機構和一級醫(yī)療機構醫(yī)院感染監(jiān)測網絡平臺建設工作；完善醫(yī)院感染監(jiān)測數據庫、監(jiān)測指標以及數據信息的收集、分析、反饋等工作；健全信息管理與信息發(fā)布制度，定期公布、反饋、分析和評價醫(yī)療機構醫(yī)院感染相關監(jiān)測情況；完善信息監(jiān)測平臺的預警提示和輔助決策功能，強化風險管理，督促和指導醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進。

??? 2.加強醫(yī)療機構醫(yī)院感染質量管理日常監(jiān)測工作。建立健全醫(yī)療機構醫(yī)院感染質量管理監(jiān)控系統(tǒng)，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求，結合實際制定監(jiān)測方案、確定監(jiān)測內容，積極開展重點部門（重癥醫(yī)學科（監(jiān)護病房）、手術室、血液透析室、消毒供應中心、新生兒室、產房、內鏡室、口腔科和導管室）、重點環(huán)節(jié)（各種插管、注射、手術、內鏡診療操作等）、重點人群及多重耐藥菌的目標性監(jiān)測工作，對醫(yī)院感染風險實施日常監(jiān)控、預警與評估，科學制定有效干預措施。同時，借助醫(yī)療機構信息化管理平臺，加強醫(yī)院感染信息系統(tǒng)建設，充分利用信息化手段加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提高工作效率和管理水平。

?? （三）加強醫(yī)院感染組織管理與隊伍建設

??? 1.加強醫(yī)療機構醫(yī)院感染組織管理。健全醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門和科室醫(yī)院感染管理小組三級組織架構，強化醫(yī)療機構醫(yī)院感染質量與控制第一責任人的職責定位，按照每200～250張實際使用床位至少配備1名醫(yī)院感染管理專職人員的標準，配備數量適宜、結構合理的醫(yī)院感染管理專職人員，明確各部門和各相關人員職責分工，強化責任意識，落實管理措施。

??? 2.加強醫(yī)院感染管理專業(yè)隊伍建設。以理論與實際相結合、普及培訓與專業(yè)培訓相結合為原則，全面加強自治區(qū)醫(yī)院感染管理專業(yè)人才培養(yǎng)、隊伍建設和能力建設。2014年底前，完成自治區(qū)醫(yī)院感染管理綜合培訓基地和消毒供應專業(yè)實踐基地的建設工作，制定基地建設、準入與管理標準與工作制度，統(tǒng)一培訓教材、課程設置和考核規(guī)則，分層次、分類別、分崗位組織開展醫(yī)院感染專業(yè)質量管理與控制基礎理論、專業(yè)知識以及實踐技能的規(guī)范化培訓。在此基礎上，逐步擴大專業(yè)性實踐基地建設范圍，并積極參加國家級實踐基地評審，爭取達到標準要求。2015年底，自治區(qū)各級各類醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理人員和三級醫(yī)療機構消毒供應中心業(yè)務人員全部經過自治區(qū)級規(guī)范化培訓并取得崗位培訓證書。醫(yī)療機構要研究制定本機構全員培訓計劃，針對醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識實施普及化培訓，分批次組織人員參加自治區(qū)級規(guī)范化培訓。

?? （四）持續(xù)改進醫(yī)院感染防控工作質量

??? 根據醫(yī)院感染相關法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術標準，結合醫(yī)院感染預防與控制工作發(fā)展需要及形勢要求，不斷更新完善醫(yī)院感染管理相關工作制度及管理規(guī)范，細化工作標準，制定完善并組織落實符合醫(yī)療機構內部工作實際的操作規(guī)程，規(guī)范清潔、滅菌消毒、隔離、醫(yī)務人員手衛(wèi)生和職業(yè)防護、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制、生物安全、抗菌藥物合理應用、醫(yī)療廢物管理以及醫(yī)院感染病例、暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測上報等工作。加強醫(yī)院機構醫(yī)院感染重點部門環(huán)境衛(wèi)生學管理，落實醫(yī)院感染重點部門建筑布局、人員配備、質量安全管理等基本要求，強化外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染防控措施，加大監(jiān)控、指導、檢查工作力度。積極開展醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的目標性監(jiān)測工作，并逐步擴大監(jiān)測范圍，2015年，自治區(qū)二級以上醫(yī)療機構全部開展監(jiān)護病房、新生兒病房、外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎以及細菌耐藥性等監(jiān)測工作，定期將監(jiān)測情況上報自治區(qū)醫(yī)院感染質量管理與控制監(jiān)測網，通過自治區(qū)網絡監(jiān)測平臺進行監(jiān)測數據的分析和反饋，不斷提高醫(yī)療機構醫(yī)院感染風險排查和評估能力，持續(xù)改進醫(yī)院感染防控工作質量，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

?? （五）加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制

??? 醫(yī)療機構要高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，采取有效措施加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規(guī)定，加強多重耐藥菌監(jiān)測工作，建立完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，采取相應的干預措施，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染。同時，要加強臨床微生物實驗室的能力建設，滿足醫(yī)院感染管理對微生物監(jiān)測、細菌鑒定、標本質控的基本要求，提高對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性的監(jiān)測水平，提高參與臨床抗菌藥物合理使用的指導水平和能力。臨床微生物實驗室至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

?? （六）建立健全醫(yī)院感染管理協(xié)作機制

??? 醫(yī)院感染管理涉及感染病學、臨床微生物學、流行病學、消毒學、藥學等多學科，在醫(yī)療機構內涉及醫(yī)院感染管理、醫(yī)務、保健、護理部門、臨床檢驗、藥學、消毒供應中心、后勤保障部門以及各臨床科室等多個部門和科室，要建立醫(yī)院感染管理的多學科、多部門合作機制，加強學科、部門間協(xié)調溝通，明確分工職責，落實工作責任，形成合力推進醫(yī)院感染各項防控措施的有效落實。

??? 四、工作要求

?? （一）提高思想認識，加強組織領導。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要充分認識醫(yī)院感染管理工作在保障醫(yī)療質量和患者安全中的重要意義，將醫(yī)院感染預防與控制工作納入醫(yī)療質量管理和醫(yī)院管理的整體規(guī)劃中，切實加強對醫(yī)院感染管理工作的組織領導，全面加強各級醫(yī)院感染質量管理與控制機構的建設與管理，做好醫(yī)院感染質量管理與控制要求的執(zhí)行、落實與質量控制工作的組織實施。醫(yī)療機構要從組織管理、隊伍建設、資金投入、設施設備改善等方面加大支持與保障力度，確保方案目標任務的有效落實。

?? （二）明確工作措施，確保工作實效。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要根據本方案，結合實際制定本地區(qū)、本機構工作方案，明確工作任務、工作重點、工作要求和工作措施，分步驟、分階段達到方案目標要求。要在認真梳理和分析當前本地區(qū)、本機構醫(yī)院感染管理突出問題的基礎上，進一步完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加強工作指導、加大監(jiān)管力度，確保工作取得實效。

?? （三）加強督導考核，認真總結評估。各盟市衛(wèi)生局要制訂詳細、可行的督查方案和考核指標，對本轄區(qū)醫(yī)療機構實施情況進行定期或不定期督導檢查，及時研究解決工作中存在的問題，不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法，逐步將醫(yī)院感染管理工作從階段性活動轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理能力和水平的持續(xù)提高。自治區(qū)衛(wèi)生廳將對各盟市方案的執(zhí)行情況進行抽查和總結評估。