各縣區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局，市醫(yī)保局局屬各單位：

??? 為貫徹落實(shí)《安徽省醫(yī)療保障局? 安徽省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇保障政策的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2024〕9號(hào)）文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇保障政策。具體如下：

??? 一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

??? 一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)?；鹉甓戎Ц督痤~累計(jì)封頂 30萬(wàn)元。具體規(guī)定如下：

??? （一）門診。

??? 1.普通門診。在參保地市域內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和單次報(bào)銷限額，基本醫(yī)?；饒?bào)銷比例為60%，年度報(bào)銷限額160元，其中男滿60歲和女滿55歲以上的另增加80元。在校大學(xué)生普通門診，實(shí)行普通門診統(tǒng)籌資金學(xué)校包干使用，確保參保大學(xué)生普通門診保障待遇水平不低于普通居民。

??? 2.慢特病門診。執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、病種編碼?；加卸喾N門診慢特病的，年度內(nèi)只計(jì)算一次起付線。門診慢特病報(bào)銷起付線、支付比例、年度支付限額按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。

??? 3.“兩病”門診。未達(dá)到高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的“兩病”患者，在參保地市域內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內(nèi)“兩病”門診藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例60%。高血壓、糖尿病年度基金支付封頂線分別為360元、480元。

??? 4.殘疾輔助器具。持殘疾人證的下肢殘疾人及 7 周歲（含）以下聽力障礙兒童，憑裝配機(jī)構(gòu)輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為50%，單次報(bào)銷限額為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。

??? 5.苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥。18周歲（含）以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內(nèi)省級(jí)或市級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費(fèi)用納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為65%，年度報(bào)銷限額2萬(wàn)元。

??? （二）住院。

??? 1.普通住院。一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為200元、500元、700元、1000元，報(bào)銷比例分別為90%、80%、75%、70%。

??? 2.分娩住院。參保人員住院分娩享受醫(yī)保定額補(bǔ)助，自然分娩補(bǔ)助1600元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助2400元，分娩住院實(shí)際發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；饟?jù)實(shí)支付；高于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。有并發(fā)癥或合并癥住院的，可按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補(bǔ)助，但當(dāng)次住院醫(yī)保報(bào)銷金額低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可按定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)予以補(bǔ)差。

??? 3.意外傷害住院。參保人員意外傷害住院的醫(yī)療費(fèi)用依法由醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。明確無(wú)他方責(zé)任的意外傷害住院，按照普通住院待遇報(bào)銷；明確有他方責(zé)任的意外傷害住院，根據(jù)相關(guān)部門劃分的責(zé)任分擔(dān)比例，對(duì)于超出第三方責(zé)任以外由本人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照普通住院待遇報(bào)銷，相關(guān)部門未劃分責(zé)任比例的，根據(jù)調(diào)解文書、法律文書等確定醫(yī)?；鸱謸?dān)比例；無(wú)法確定他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用，參保人員承諾無(wú)他方責(zé)任后，按照普通住院待遇報(bào)銷。出現(xiàn)虛假承諾騙取醫(yī)保基金的，按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任。前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，依據(jù)人民法院或有關(guān)部門出具的可以證明相應(yīng)情形的相關(guān)生效的法律文書等予以認(rèn)定，并由當(dāng)事人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

因見義勇為發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，執(zhí)行《安徽省見義勇為人員獎(jiǎng)勵(lì)和保障條例》有關(guān)規(guī)定。因執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院的，可按照普通住院待遇報(bào)銷，須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

??? 4.其他情形。基本醫(yī)保按單病種付費(fèi)、省內(nèi)大病無(wú)異地、多療程住院病種等按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行；住院前急診搶救費(fèi)用可納入當(dāng)次住院費(fèi)用或比照一次住院費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。

??? （三）異地就醫(yī)。

??? 1.辦理異地長(zhǎng)期居住備案的人員，在備案地發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，執(zhí)行參保地普通門診保障政策。

??? 2.參保人在參保地市域外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用和門診慢特病費(fèi)用按照以下規(guī)定報(bào)銷：

??? ( 1 )長(zhǎng)居異地人員。辦理異地長(zhǎng)期居住備案的人員，在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。
???? ( 2 )省內(nèi)異地就醫(yī)住院。參保居民在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為300元、750元、1050元、1500元，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的省內(nèi)異地就醫(yī)人員報(bào)銷比例分別為85%、75%、70%、65%，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例分別為75%、65%、60%、55%。

??? ( 3 )跨省異地就醫(yī)住院。住院起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用 20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算,最高不超過1萬(wàn)元），異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的跨省異地就醫(yī)人員報(bào)銷比例60% ，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例50%。
???? （4）門診慢特病異地就醫(yī)。在省內(nèi)異地就醫(yī)的門診慢特病患者，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例下降15個(gè)百分點(diǎn)。到省外異地就醫(yī)的門診慢特病患者，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。
???? 二、大病保險(xiǎn)待遇

??? （一）普通人群。

??? 一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員個(gè)人自付的住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。

??? 1.起付線。大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用起付線為1.5 萬(wàn)元。

??? 2.報(bào)銷比例。政策范圍內(nèi)費(fèi)用大病保險(xiǎn)起付線以上5萬(wàn)元以內(nèi)段，報(bào)銷比例60%；5萬(wàn)元—10萬(wàn)元段,報(bào)銷比例65%；10萬(wàn)元—20萬(wàn)元段，報(bào)銷比例75%；20萬(wàn)元以上段,報(bào)銷比例80%。

??? 3 .年度支付限額。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷封頂線為30 萬(wàn)元。

??? （二）特殊人群。

??? 1.困難人群。大病保險(xiǎn)繼續(xù)對(duì)特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口按規(guī)定實(shí)施傾斜支付，起付標(biāo)準(zhǔn)為0.75萬(wàn)元、政策范圍內(nèi)費(fèi)用大病保險(xiǎn)起付線以上5萬(wàn)元以內(nèi)段，報(bào)銷比例 65%；5萬(wàn)元—10 萬(wàn)元段,報(bào)銷比例70%；10萬(wàn)元—20萬(wàn)元段，報(bào)銷比例80%；20萬(wàn)元以上段，報(bào)銷比例85%，無(wú)封頂線。

??? 2.罕見病人群。對(duì)于國(guó)家《第一批罕見病目錄》《第二批罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種，目前特殊治療藥品尚未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的，罕見病患者在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合藥品法定適應(yīng)癥或有臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的門診或住院合規(guī)罕見病藥品費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金實(shí)行單行支付。統(tǒng)一起付線為2萬(wàn)元，起付線以上部分繼續(xù)執(zhí)行大病保險(xiǎn)分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。起付線以上5萬(wàn)元以內(nèi)段，報(bào)銷比例60%；5萬(wàn)元—10萬(wàn)元段，報(bào)銷比例65%；10萬(wàn)元—20萬(wàn)元段，報(bào)銷比例75%；20萬(wàn)元以上段，報(bào)銷比例80%，支付金額計(jì)入大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口發(fā)生以上費(fèi)用，可繼續(xù)享受大病保險(xiǎn)傾斜支付政策，起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消年度封頂線。省外異地就醫(yī)的，辦理異地長(zhǎng)期居住醫(yī)保備案的按照參保地政策執(zhí)行；已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。

??? （三）異地就醫(yī)。

??? 已辦理異地長(zhǎng)期居住備案的人員在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。參保人員在參保地省內(nèi)市域外就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降15個(gè)百分點(diǎn)。省外異地就醫(yī)的，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn)，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員大病保險(xiǎn)各段報(bào)銷比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。

??? 本通知自2025年1月1日起施行。

馬鞍山市醫(yī)療保障局

馬鞍山市財(cái)政局

2024年12月31日