??? 根據(jù)國家、省新農(nóng)合的有關(guān)要求，結(jié)合我市實(shí)際，市衛(wèi)生局、市民政局、市財(cái)政局制定了《2012年濟(jì)寧市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

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? 濟(jì)寧市衛(wèi)生局?? 濟(jì)寧市財(cái)政局?? 濟(jì)寧市民政局

? 二〇一二年四月十六日

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2012年濟(jì)寧市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

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一、基本原則

1、堅(jiān)持以大病（住院）補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面。逐步提高籌資水平，新增資金重點(diǎn)用于提高大病住院的報(bào)銷比例和保障水平。

2、堅(jiān)持全市統(tǒng)一補(bǔ)償方案。全市統(tǒng)一起付線、統(tǒng)一封頂線、統(tǒng)一層級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例等，實(shí)現(xiàn)以市為單位補(bǔ)償方案的統(tǒng)一。

3、堅(jiān)持以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)基金監(jiān)管，既要防止基金過多結(jié)余，又要避免出現(xiàn)基金透支，確保基金運(yùn)行安全。

4、堅(jiān)持以人為本、便民利民。簡化就診和報(bào)銷程序，方便參合農(nóng)民，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院即時(shí)結(jié)算報(bào)銷。

二、補(bǔ)償模式

2012年全市繼續(xù)統(tǒng)一實(shí)行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式。門診統(tǒng)籌基金（含健康體檢費(fèi)用等）占當(dāng)年基金籌集總額的比例一般不高于30%，住院統(tǒng)籌基金和當(dāng)年提取風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年基金籌集總額的比例一般不低于70%，其中當(dāng)年提取風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年籌集基金總額的比例不高于3%，累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)基金保持在當(dāng)年籌集基金總額的10%以內(nèi)。

三、住院補(bǔ)償

1、住院起付線

??? 鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，縣級、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，其中，市、縣中醫(yī)醫(yī)院和市傳染病醫(yī)院起付線為300元。住院補(bǔ)償起付線在補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用扣減，并不予以補(bǔ)償。參合農(nóng)民在同一醫(yī)院住院，一年內(nèi)只扣除一次起付線。

2、住院補(bǔ)償比例

縣區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上至600元部分的住院報(bào)銷比例為60%，600元以上部分的住院報(bào)銷比例為80%。其中，實(shí)施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物住院報(bào)銷比例為90%。縣區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：600元以上部分的住院報(bào)銷比例為75%。

縣區(qū)內(nèi)縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上部分的住院報(bào)銷比例為70%?？h區(qū)外縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上部分的住院報(bào)銷比例為65%。

市內(nèi)市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上部分的住院報(bào)銷比例為50%。省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線以上部分的住院報(bào)銷比例為45%。

實(shí)行保底補(bǔ)償，在縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療實(shí)際補(bǔ)償比不低于30%。

對于未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案，在省內(nèi)市外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的可按規(guī)定補(bǔ)償比例的60%予以補(bǔ)償；未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案省外就醫(yī)和省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（參合農(nóng)民工在務(wù)工地就醫(yī)和急診除外）的不予補(bǔ)償。

3、住院補(bǔ)償封頂線為12萬元，住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。

4、引導(dǎo)和鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥服務(wù)。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的針灸等中醫(yī)適宜技術(shù)治療費(fèi)用報(bào)銷比例為90%，但不得超過治療總費(fèi)用的50%。中藥飲片和中醫(yī)藥費(fèi)用（包括院內(nèi)中藥制劑，不含中成藥）在相應(yīng)報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上提高20%，但累計(jì)最高報(bào)銷比例不得超過90%。

5、實(shí)行母嬰共享補(bǔ)償。符合政策的參合孕婦在當(dāng)年籌資結(jié)束后分娩出生的嬰兒視為參合（不須另繳個(gè)人費(fèi)用），當(dāng)年度享受參合農(nóng)民的就診補(bǔ)償待遇，就診時(shí)應(yīng)提供其《出生醫(yī)學(xué)證明》復(fù)印件，寫其母親的姓名。

6、對參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補(bǔ)償。參合孕產(chǎn)婦住院順產(chǎn)分娩實(shí)行定額補(bǔ)償300元。剖宮產(chǎn)仍按“四統(tǒng)、四定”管理辦法要求執(zhí)行。符合計(jì)劃生育政策并已經(jīng)接受婚檢的參合人員，在市內(nèi)各新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然分娩后，憑婚檢記錄等證明，在原來新農(nóng)合定補(bǔ)的基礎(chǔ)上，再增加補(bǔ)助100元。

7、提高重大疾病醫(yī)療保障水平。（1）農(nóng)村兒童急性白血病和先天性心臟病實(shí)施限額內(nèi)全額補(bǔ)償：0至14周歲兒童符合衛(wèi)生部臨床路徑的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄等6個(gè)病種，實(shí)行“定點(diǎn)救治、路徑診療、限額收費(fèi)、全額補(bǔ)償”。在確定的全市兒童白血病救治定點(diǎn)醫(yī)院和全市農(nóng)村兒童先天性心臟病救治定點(diǎn)醫(yī)院，按照衛(wèi)生部臨床路徑進(jìn)行治療，實(shí)行限額收費(fèi)，限額內(nèi)費(fèi)用新農(nóng)合補(bǔ)償80%，醫(yī)療救助補(bǔ)償20%，超出限額部分由救治醫(yī)院承擔(dān)。（2）兒童單純性唇裂、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等病種納入重大疾病保障范圍，省內(nèi)新農(nóng)合住院報(bào)銷比例統(tǒng)一提高到70%。（3）將慢性粒細(xì)胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等重大疾病納入試點(diǎn)范圍，省內(nèi)新農(nóng)合住院報(bào)銷比例統(tǒng)一提高到70%。

8、加強(qiáng)部門配合，做好新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算等方面的有效銜接。在縣級建立新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助統(tǒng)一的服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度的信息共享，實(shí)行貧困農(nóng)民就醫(yī)后在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)場結(jié)算新農(nóng)合補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的“一站式”服務(wù)，方便貧困農(nóng)民。

9、將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。把以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動(dòng)療法等9項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入新農(nóng)合保障范圍，在定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用按照60%比例報(bào)銷，補(bǔ)償封頂線為 5000元。納入基本醫(yī)療保障范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目，其項(xiàng)目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)單位等參照《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

10、參合人員在外地務(wù)工、經(jīng)商、探親、上學(xué)期間，因患病經(jīng)縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可在當(dāng)?shù)匾患壖耙陨隙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近住院治療，出院后到縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、審批，辦理補(bǔ)償報(bào)銷。

11、實(shí)行百歲以上老人免費(fèi)住院治療。全市參合農(nóng)村居民百歲以上老人，在市內(nèi)各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，其基本藥物和新農(nóng)合目錄內(nèi)藥物按照實(shí)際費(fèi)用全額報(bào)銷，目錄外藥物費(fèi)用由救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

四、非住院補(bǔ)償

1、普通門診補(bǔ)償

普通門診報(bào)銷比例提高到40%，報(bào)銷封頂線100元/人，家庭內(nèi)參合成員可以共享使用。將基本藥物、中藥飲片（院內(nèi)中藥制劑）和中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物非手術(shù)療法，報(bào)銷比例提高到50%。??

對鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行門診總額預(yù)付制，預(yù)付總額包括藥品費(fèi)用預(yù)付總額和治療費(fèi)用預(yù)付總額，原則上普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2、特殊慢性病大額門診補(bǔ)償

參合農(nóng)民患有特殊慢性疾病，經(jīng)個(gè)人提出申請、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診、縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定為特殊慢性病患者，在本市一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大額門診治療費(fèi)用在門診統(tǒng)籌基金中列支，起付線為200元，起付線以下不予補(bǔ)償，起付線以上的補(bǔ)償比例為60%，當(dāng)年累計(jì)報(bào)銷封頂線為5000元/人。

特殊慢性病包括以下病種：高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、結(jié)核病、精神病，0至6歲兒童腦癱、智障、孤獨(dú)癥等。

3、特殊重大疾病大額門診補(bǔ)償

參合農(nóng)民患有重大疾病，經(jīng)個(gè)人提出申請、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診、縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定為特殊重大病種患者，在本市縣級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大額門診治療費(fèi)用在門診統(tǒng)籌基金中列支，起付線為200元，起付線以下不予補(bǔ)償，起付線以上的補(bǔ)償比例為70%，惡性腫瘤放化療、再生障礙性貧血、器官移植抗排治療等特殊病種，全年累計(jì)封頂線（補(bǔ)償所得）為2萬元。慢性腎功能不全透析治療、白血病全年累計(jì)封頂線（補(bǔ)償所得）為5萬元。

4、對于參合農(nóng)民同時(shí)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或符合其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的，應(yīng)先執(zhí)行商業(yè)保險(xiǎn)賠付或優(yōu)惠政策，再對參合農(nóng)民醫(yī)療總費(fèi)用按新農(nóng)合補(bǔ)償規(guī)定給予補(bǔ)償。

5、參合人員長期在外地居住，患有特殊慢性疾病或特殊重大疾病需門診治療的，經(jīng)本人提出申請，縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)備案，可在當(dāng)?shù)乜h級及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照我市補(bǔ)償比例報(bào)銷。

五、支付方式改革試點(diǎn)工作

全市在實(shí)行22個(gè)病種定額補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，繼續(xù)擴(kuò)大實(shí)行定額付費(fèi)的病種。各縣（市、區(qū)）應(yīng)積極探索、推廣擴(kuò)大總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等內(nèi)容的支付方式改革。

六、鼓勵(lì)使用新農(nóng)合“一卡通”制度

為進(jìn)一步方便參合農(nóng)民到全市各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷，鼓勵(lì)實(shí)行新農(nóng)合“一卡通”制度，市衛(wèi)生局公布的市、縣（市、區(qū)）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本市內(nèi)互相承認(rèn)，凡參合農(nóng)民到濟(jì)寧市各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不再辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。各縣區(qū)要通過推廣使用參合“一卡通”等可識別身份的信息化憑證等方式，防范冒名頂替等弄虛作假行為。

七、加強(qiáng)監(jiān)督管理，保證規(guī)范運(yùn)行

1、對參合病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。

2、實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制度，上級醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結(jié)果報(bào)告的，下級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)可，同級醫(yī)院出具的檢查結(jié)果報(bào)告應(yīng)當(dāng)予以互認(rèn)，避免重復(fù)檢查。

3、實(shí)行目錄外用藥和診療告知制度，目錄外醫(yī)藥費(fèi)用占總醫(yī)藥費(fèi)用的比例在村級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、縣級、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不高于5%、10%、15%和20%。

4、各級新農(nóng)合監(jiān)管部門要實(shí)行住院平均醫(yī)藥費(fèi)用通報(bào)和警示告誡制度，以適當(dāng)?shù)姆绞蕉ㄆ诠拘罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用情況?？h（市、區(qū)）新農(nóng)合管理部門、各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定具體措施，加強(qiáng)對就診費(fèi)用的審核管理，杜絕新農(nóng)合基金違規(guī)支出，違反新農(nóng)合管理規(guī)定的，取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并按有關(guān)規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)肅處理。

八、有關(guān)說明

1、全市統(tǒng)籌報(bào)銷補(bǔ)償方案自發(fā)布之日起執(zhí)行。

2、在全市繼續(xù)實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療 “四統(tǒng)、四定”和“四個(gè)一”管理辦法。

3、各縣（市、區(qū)）每半年至少組織一次有新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)成員單位參加的督導(dǎo)檢查，以確保資金安全。