各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局：

??? 按照《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展2022年度全國民營醫(yī)院專項巡查行動的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2022〕45號）要求，結(jié)合我市實際，市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局制定了《2022年度北京市民營醫(yī)院專項巡查行動工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各區(qū)要結(jié)合實際制定本轄區(qū)具體實施方案，設(shè)立民營醫(yī)院巡查線索收集平臺、郵箱或電話并向社會公布，指定專人負(fù)責(zé)相關(guān)工作，組織精干力量開展宣傳工作。2022年度工作總結(jié)和民營醫(yī)院巡查處理情況匯總表請于2022年12月1日前上報。

??? 北京市線索征集平臺：http://wjw.beijing.gov.cn/hdjl_20203/。

北京市衛(wèi)生健康委員會? ? 北京市中醫(yī)管理局

2022年5月9日

（市衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：劉亞軍、段姍姍、羅培林，聯(lián)系電話：83970637；市中醫(yī)局聯(lián)系人：畢慧 ，電話：83970059 ）

2022年度北京市民營醫(yī)院專項巡查行動工作方案

為保障人民群眾健康權(quán)益，維護良好醫(yī)療秩序，引導(dǎo)全市民營醫(yī)院規(guī)范有序發(fā)展，促進(jìn)民營醫(yī)院提升服務(wù)能力和管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合“民營醫(yī)院管理年”活動和我市民營醫(yī)院實際情況，制定本方案。

一、行動目標(biāo)

貫徹落實健康中國戰(zhàn)略，著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，引導(dǎo)民營醫(yī)院端正辦醫(yī)理念、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、強化內(nèi)部管理、加強行風(fēng)建設(shè)、嚴(yán)厲打擊漠視和損害人民群眾健康權(quán)益的違法違規(guī)行為，推動民營醫(yī)院與公立醫(yī)院共同實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

二、巡查范圍

全市各級各類民營醫(yī)院。

三、組織管理

市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)管理局負(fù)責(zé)制定全市工作方案，指導(dǎo)各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門開展巡查和日常監(jiān)管工作，對各區(qū)巡查工作情況進(jìn)行監(jiān)督抽查，總結(jié)通報全市巡查整體情況，根據(jù)巡查發(fā)現(xiàn)的問題探索建立巡查與醫(yī)療機構(gòu)校驗、等級評審工作相結(jié)合的長效監(jiān)管機制。

各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)巡查工作，制定本轄區(qū)專項巡查行動具體實施方案，明確工作重點、組織分工、行動安排并組織開展巡查工作，對巡查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進(jìn)行處理或移交相關(guān)部門處理。同時，指導(dǎo)各民營醫(yī)院做好日常自查自糾工作。市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局登記發(fā)證的醫(yī)療機構(gòu)按照屬地原則由各區(qū)負(fù)責(zé)巡查，巡查情況分別報我委和市中醫(yī)局。

全市各級各類民營醫(yī)院應(yīng)積極配合巡查工作，對照巡查內(nèi)容全面開展自查自糾，主動加強管理，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患及時進(jìn)行整改。

四、巡查內(nèi)容

巡查內(nèi)容主要包括機構(gòu)設(shè)置、規(guī)范執(zhí)業(yè)、運行管理、疫情防控，4個方面15條：

（一）醫(yī)院規(guī)范設(shè)置情況

1.醫(yī)院命名。

巡查方式: 實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)注冊系統(tǒng)信息。

檢查對象: 醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)院網(wǎng)站和醫(yī)院懸掛的標(biāo)牌。

具體項目: (1)醫(yī)院名稱是否符合規(guī)定;(2)醫(yī)院使用的標(biāo)識名稱、宣傳名稱與執(zhí)業(yè)證書登記名稱是否一致。

2.醫(yī)院診療科目設(shè)置。

巡查方式: 實地查看、調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)注冊系統(tǒng)信息。

檢查對象: 醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。

具體項目:(1)醫(yī)院實際執(zhí)業(yè)地址與登記地址是否一致;(2)醫(yī)院實際開設(shè)診療科目與登記科目是否一致;(3)是否存在對外出租科室的情形。

3.醫(yī)院設(shè)備設(shè)施。

巡查方式:實地查看、線索追蹤。

檢查對象: 醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。

具體項目:(1)醫(yī)院實際開放床位數(shù)量是否符合相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn);(2)醫(yī)院是否對照醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施,相關(guān)設(shè)備是否可用。

（二）醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)情況

4.人員資質(zhì)。

巡查方式: 實地查看、資料審查、調(diào)取醫(yī)務(wù)人員注冊系統(tǒng)信息、線索追蹤。

檢查對象: 醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。

具體項目: 抽查不低于50人或不少于50%的在職醫(yī)務(wù)人員檔案，查看相關(guān)人員是否具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì),是否存在醫(yī)務(wù)人員掛證、人員信息與實際情況不符等情形。

5.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況。

巡查方式: 資料審查、病歷核查、線索追蹤、實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索。

檢查對象:醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、病歷資料、管理材料、技術(shù)目錄、收費項目。

具體項目:(1)醫(yī)院是否開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用并按要求備案;(2)醫(yī)院是否開展或變相開展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用;(3)醫(yī)院是否違規(guī)開展免疫細(xì)胞治療、干細(xì)胞臨床研究和治療;(4)醫(yī)院是否違規(guī)開展孕婦外周胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù);(5)醫(yī)院是否組織或參與實施非法采供卵、代孕等行為。

6.藥品器械。

巡查方式：實地查看、病歷核查、線索追蹤、患者訪談、網(wǎng)絡(luò)檢索。

檢查對象：醫(yī)院內(nèi)部科室、藥房、病歷資料、收費項目、醫(yī)院患者。

具體項目:(1)醫(yī)院是否以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關(guān)用品;(2)抽查藥品、耗材、器械、設(shè)備是否在有效期,是否有假藥、劣藥;(3)毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。

7.服務(wù)行為。

巡查方式: 病歷核查、線索追蹤、患者訪談、實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索。

檢查對象: 門診、病歷資料、收費項目、技術(shù)目錄、醫(yī)院患者。

具體項目：（1）醫(yī)院是否存在以虛假診斷欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規(guī)行為；（2）醫(yī)院是否存在偽造醫(yī)療文書或票據(jù)的行為；（3）醫(yī)院是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、巧立名目、虛構(gòu)項目等情形；（4）醫(yī)院服務(wù)項目名稱與實際開展服務(wù)是否一致；（5）醫(yī)院是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題；（6）病歷書寫是否客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

（三）醫(yī)院運行管理情況

8.制度建設(shè)。

巡查方式：資料審查、病歷核查。

檢查對象：醫(yī)院管理部門、處方材料、病歷資料。

具體項目:(1)醫(yī)院是否有醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度、病歷質(zhì)量管理制度、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度、抗菌藥物分級管理制度、處方點評制度;(2)醫(yī)院是否有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、手術(shù)分級管理目錄、醫(yī)師技術(shù)檔案;(3)醫(yī)院是否對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量 (安全)不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計分析和持續(xù)改進(jìn)。

9.醫(yī)院感染管理。

巡查方式：實地查看、資料審查。

檢查對象：醫(yī)院管理部門、相關(guān)科室部門。

具體項目:(1)醫(yī)院是否按規(guī)定設(shè)立或指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門;(2)手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控是否符合要求;(3)醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控是否符合規(guī)范。

10.院務(wù)公開。

巡查方式：實地查看。

檢查對象：院務(wù)公開材料。

具體項目:(1)院務(wù)公開材料是否包括醫(yī)院基本情況、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況、患者就醫(yī)須知;(2)藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價格信息是否在顯著位置可見。

11.互聯(lián)網(wǎng)診療。

巡查方式：實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、資料審查。

檢查對象：醫(yī)院管理部門、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)。

具體項目:(1)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否與我市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺進(jìn)行對接;(2)是否實施了第三級及以上信息安全等級保護;(3)是否對開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了實名認(rèn)證;(4)互聯(lián)網(wǎng)診療活動是否做到全程留痕、可追溯。

12.宣傳行為。

巡查方式：實地查看、網(wǎng)絡(luò)檢索、資料審查、線索追蹤。

檢查對象:醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院網(wǎng)站(含公眾號、微博、APP等,下同)。

具體項目:(1)醫(yī)院在各種報刊、廣播、地方電視臺、網(wǎng)絡(luò)、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定;(2)醫(yī)院在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容是否符合實際。

13.行風(fēng)建設(shè)。

巡查方式：資料審查、線索追蹤、患者訪談。

檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院患者。

具體項目:(1)醫(yī)院是否按照《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準(zhǔn)則》《全國醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員廉潔從業(yè)行動計劃（2021-2024年）》建立院內(nèi)行風(fēng)管理制度;(2)是否開展整治“紅包”、回扣專項行動，是否存在收受、索要紅包的現(xiàn)象; (3)醫(yī)院是否建立投訴接待制度并及時處理投訴糾紛。

（四）醫(yī)院新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作情況

14.發(fā)熱門診設(shè)置。

巡查方式：實地查看、資料審查、員工訪談。

檢查對象：發(fā)熱門診。

具體項目: (1)發(fā)熱門診是否符合“三區(qū)兩通道”要求;(2)發(fā)熱門診是否具備獨立完成發(fā)熱患者檢驗檢測的條件;(3)抽查相關(guān)工作人員是否掌握發(fā)熱患者處置流程。

15.疫情常態(tài)化防控措施。

巡查方式： 實地查看、資料審查、員工訪談、患者訪談。

檢查對象：發(fā)熱門診、門診、內(nèi)部科室、醫(yī)院管理部門。

具體項目:(1)醫(yī)院是否存在違規(guī)接診發(fā)熱患者的情形;(2)醫(yī)院工作人員是否按要求規(guī)范使用防護裝備;(3)消毒用品是否按需求配備到指定位置;(4)就醫(yī)患者是否存在扎堆聚集現(xiàn)象;(5)住院患者是否持核酸檢測陰性證明住院;(6)陪護人員是否相對固定、進(jìn)行核酸篩查、不隨意進(jìn)出病房;(7)醫(yī)院工作人員是否開展定期核酸檢測和日常健康監(jiān)測等;(8)醫(yī)院診室和病房是否開窗通風(fēng)或設(shè)有新風(fēng)系統(tǒng),是否設(shè)置緩沖病房;(9)醫(yī)院是否圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、院感防控、醫(yī)務(wù)人員個人防護等流程進(jìn)行全員培訓(xùn)和演練。

五、工作安排

（一）組織部署階段(2022年4月-5月)

市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局制定印發(fā)《2022年度北京市民營醫(yī)院專項巡查行動方案》,設(shè)立全市民營醫(yī)院巡查線索收集平臺，并向社會公布。各區(qū)結(jié)合實際制定具體的巡查行動實施方案，設(shè)立民營醫(yī)院巡查線索收集平臺、郵箱或電話并向社會公布，開展宣傳動員工作。

（二）自查自糾階段(2022年5月-7月)

各級各類民營醫(yī)院對照巡查內(nèi)容進(jìn)行全面自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題和風(fēng)險點即知即改。對自查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題且無法解決的，要主動歇業(yè)整改或注銷機構(gòu)并向?qū)俚匦l(wèi)生健康部門和登記發(fā)證機關(guān)報告。本階段結(jié)束后，形成自查報告并報屬地衛(wèi)生健康行政部門。

（三）實地巡查階段(2022年7月-11月)

各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門組建巡查工作組,采用聽取匯報、列席會議、查閱資料、調(diào)查訪談、實地查看、線索追蹤等方式發(fā)現(xiàn)問題及時研究解決。專項巡查范圍要實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)二級以上民營醫(yī)院和50張床位以上民營醫(yī)院全覆蓋。期間，市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局將采用“四不兩直”的方式對各區(qū)專項巡查行動開展的情況進(jìn)行抽查，特別是對群眾舉報線索處理、既往交辦任務(wù)完成情況進(jìn)行檢查。

（四）總結(jié)交流階段(2022年12月-2023年2月)

各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要對轄區(qū)內(nèi)的巡查工作進(jìn)行總結(jié),通報巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例,提煉巡查工作經(jīng)驗,并于2022年12月1日前向市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局報送工作總結(jié)和民營醫(yī)院巡查處理情況匯總表（附件）。市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局將對全市的巡查工作進(jìn)行總結(jié)、通報。

六、工作要求

（一）切實提高認(rèn)識,加強組織領(lǐng)導(dǎo)

各區(qū)要充分認(rèn)識專項巡查行動對于保障人民群眾健康權(quán)益,促進(jìn)民營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義,將專項巡查行動工作納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點工作。要加強組織領(lǐng)導(dǎo),主動作為、細(xì)化措施、明確分工、發(fā)揮合力,保障行動的順利開展。落實工作責(zé)任,建立問責(zé)機制,對存在不認(rèn)真履行職責(zé)、失職、瀆職等行為的主管部門和工作人員依紀(jì)依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)。

（二）聚焦突出問題,做到立行立改

各級各類民營醫(yī)院要對 照巡查方案提出的任務(wù)要求,全面加強院內(nèi)管理并開展自查,查找工作中存在的主要不足和風(fēng)險隱患。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門在巡查工作中要堅持問題導(dǎo)向,聚焦人民群眾不滿意的問題,聚焦行業(yè) 作風(fēng)問題多發(fā)領(lǐng)域,聚焦群眾深惡痛絕的“微腐敗”等方面,著力推 動問題整改,建立整改臺賬,堅持邊查邊改、立行立改。

（三）嚴(yán)肅巡查紀(jì)律,確保工作成效

各區(qū)要加強對巡查工作組成員的遴選和培訓(xùn),加強巡查員隊伍建設(shè)和培訓(xùn),嚴(yán)明巡查工作紀(jì)律,嚴(yán)格遵守中央八項規(guī)定及其實施細(xì)則精神和有關(guān)要求,嚴(yán)格遵守巡查工作制度和紀(jì)律要求。巡查組不干預(yù)醫(yī)院日常工作,不處理具體事務(wù),不承辦具體案件。巡查工作嚴(yán)禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。

（四）做好經(jīng)驗總結(jié),探索長效機制

各區(qū)要對專項巡查行動工作情況進(jìn)行及時總結(jié),不斷規(guī)范巡查工作程序,完善巡查工作制度和工作機制,通過巡查工作分析民營醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，將巡查工作和機構(gòu)校驗、日常監(jiān)督等工作結(jié)合起來,進(jìn)一步優(yōu)化民營醫(yī)院管理長效機制。