各縣、市、區(qū)人民政府，漳河新區(qū)，屈家?guī)X管理區(qū)，荊門高新區(qū)，大柴湖開發(fā)區(qū)，市政府各部門：

??? 《荊門市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

?

荊門市人民政府辦公室

2022年6月30日

?

荊門市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃

目???錄

一、規(guī)劃背景

（一）發(fā)展基礎(chǔ)

（二）面臨形勢

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

（二）基本原則

（三）發(fā)展目標(biāo)

三、健全覆蓋全民的醫(yī)療保障制度體系

（一）全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量

（二）完善多層次待遇保障制度體系

（三）優(yōu)化基本醫(yī)?；I資體系

四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

（一）持續(xù)完善醫(yī)療保障支付機(jī)制

（二）深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

（三）加快健全基金監(jiān)管機(jī)制

（四）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系

五、筑牢醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系

（一）提升公共服務(wù)水平

（二）促進(jìn)醫(yī)保安全發(fā)展

（三）推動(dòng)智慧醫(yī)保建設(shè)

（四）完善標(biāo)準(zhǔn)化體系

（五）加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)

六、全力保障規(guī)劃實(shí)施

（一）健全組織保障

（二）強(qiáng)化法治保障

（三）營造良好氛圍

（四）加強(qiáng)監(jiān)測評價(jià)

?

為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的系列重要指示批示精神，全面落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府及市委、市政府工作要求，推進(jìn)全市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，助力健康荊門建設(shè)，促進(jìn)共同富裕，依據(jù)國家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《湖北省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》和《荊門市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》文件要求，制定本規(guī)劃。

一、規(guī)劃背景

（一）發(fā)展基礎(chǔ)。

“十三五”期間，全市醫(yī)療保障工作以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，搶抓機(jī)遇，創(chuàng)新突破，全力保障人民群眾“病有所醫(yī)”，為決勝全面建成小康社會(huì)，推進(jìn)荊門經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展發(fā)揮了基礎(chǔ)性、保障性作用。

----基本實(shí)現(xiàn)人人“有醫(yī)?！薄?016年，啟動(dòng)全民參保登記計(jì)劃，2年內(nèi)為全民免費(fèi)辦理社?？ā?018年，升級為全民參保三年專項(xiàng)行動(dòng)，采取“免、幫、補(bǔ)、緩、減、代、快”等7項(xiàng)措施基本實(shí)現(xiàn)人人參保。截至2020年底，全市基本醫(yī)保參保253.8萬人，參保率超過95%。

----重點(diǎn)改革工作“有突破”?！笆濉逼陂g，全市相繼實(shí)施一系列重大醫(yī)保改革項(xiàng)目。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，與職工醫(yī)保共同覆蓋全體市民，醫(yī)療保障制度更加公平普惠；做實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，合并實(shí)施職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)，醫(yī)療保障機(jī)制更加規(guī)范高效；深入實(shí)施長護(hù)保險(xiǎn)制度國家試點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)?！暗诹U(xiǎn)”從無到有、從構(gòu)想到落地；新組建醫(yī)療保障部門，專門承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品和醫(yī)用材料集中招采等職能職責(zé)，醫(yī)療保障基礎(chǔ)更加堅(jiān)實(shí)有力。

----用好管好基金“有成效”。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，嚴(yán)格執(zhí)行“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”政策，圍繞建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，對200個(gè)病種實(shí)行按病種限費(fèi)結(jié)算。先后5次組織全市醫(yī)院參加國家、省藥品集中招標(biāo)采購，減少醫(yī)?；鹬С鼋?.5億元。連續(xù)3年在全市開展規(guī)范使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理行動(dòng)，挽回基金損失2億元。

----服務(wù)發(fā)展大局“有擔(dān)當(dāng)”?！笆濉逼陂g，全市上下壓緊壓實(shí)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)的政治責(zé)任，確保全市20.3萬貧困人口“應(yīng)保盡保、不漏一人”。2020年，為有效應(yīng)對新冠肺炎疫情，第一時(shí)間向收治醫(yī)院先行撥付8484萬元醫(yī)保資金。將全員接種新冠肺炎疫苗費(fèi)用納入醫(yī)保支付。連續(xù)下調(diào)核酸檢測價(jià)格，助力疫情防控。

----醫(yī)保經(jīng)辦管理“有溫度”?！笆濉逼陂g，連續(xù)5次提高城鄉(xiāng)居民參保財(cái)政補(bǔ)助。將97種抗癌藥品納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，采取單獨(dú)撥付采購費(fèi)、取消藥占比、增加結(jié)算額、考核采用量等4項(xiàng)措施，累計(jì)惠及腫瘤患者3萬人次。出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓、糖尿病門診用藥保障辦法，全市27萬名“兩病”患者門診醫(yī)療費(fèi)用年均報(bào)銷3200萬元。將異地就醫(yī)直接結(jié)算由省內(nèi)擴(kuò)大到省外，全市平均每年2.3萬人次轉(zhuǎn)外就醫(yī)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。推進(jìn)醫(yī)?！胺殴芊备母铮y(tǒng)一全市醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，做到清單之外無事項(xiàng)。

（二）面臨形勢。

——發(fā)展機(jī)遇?！笆奈濉睍r(shí)期，黨中央加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，對深化醫(yī)保制度改革作出了戰(zhàn)略性安排，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅(jiān)強(qiáng)政治保證?！吨泄仓醒?、國務(wù)院關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)首次確定中國特色醫(yī)療保障制度體系“1+4+2”的制度框架、發(fā)展目標(biāo)和改革任務(wù)。國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，為依法保障基金安全奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。十九屆五中全會(huì)提出的“健全多層次社會(huì)保障體系，全面推進(jìn)健康中國建設(shè)”，明確了醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展藍(lán)圖?！妒∥⑹≌P(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》（鄂發(fā)〔2020〕20號），為荊門市醫(yī)療保障制度改革指明了方向，提供了遵循。荊門市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展“十四五”規(guī)劃也明確提出，要進(jìn)一步完善社會(huì)保險(xiǎn)制度，完善以基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和最低生活保障為主要內(nèi)容的保障制度，推進(jìn)全民參保，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。醫(yī)保管理體制改革后，運(yùn)行機(jī)制的不斷完善和人民群眾醫(yī)療保障意識的不斷提高，都為“十四五”期間醫(yī)療保障事業(yè)奠定了良好的發(fā)展基礎(chǔ)。省第十二次黨代會(huì)明確提出“建設(shè)全國構(gòu)建新發(fā)展格局先行區(qū)”的戰(zhàn)略定位。從內(nèi)容看，省第十二次黨代會(huì)賦予了荊門“打造產(chǎn)業(yè)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型省級示范區(qū)”和“發(fā)展宜荊荊都市圈”的新定位、新使命。

——面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力持續(xù)增大。受人口老齡化、人口流出和就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展的影響，“十四五”期間全市醫(yī)?；鸬恼魇諌毫⒊掷m(xù)增大。隨著城鎮(zhèn)化和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的加快，人口流動(dòng)速度、流動(dòng)量將持續(xù)加大，將會(huì)對醫(yī)療保障參保登記、待遇保障、異地就醫(yī)、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和醫(yī)保基金監(jiān)管帶來較大困難，同時(shí)也將增加醫(yī)?；鸬闹С?。荊門市外出就學(xué)、就業(yè)和居住人數(shù)持續(xù)增加，人口總基數(shù)不斷減少，人口凈流出問題日益嚴(yán)重。另外，荊門市人口老齡化問題不容忽視，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)撫養(yǎng)比例不斷增高，對長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的深入推進(jìn)和基本醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行均提出了挑戰(zhàn)。

醫(yī)保制度改革進(jìn)入深水區(qū)。建立多層次醫(yī)療保障體系、全面做實(shí)基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌、進(jìn)一步推動(dòng)省級統(tǒng)籌、推進(jìn)藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購、深化醫(yī)保支付方式改革、完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法、實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一、加強(qiáng)罕見病用藥保障、建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制、健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度等核心改革任務(wù)已經(jīng)下達(dá)。荊門市改革支付方式尚處于探索階段，基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次、運(yùn)行效率還有待提升，防范和化解因病返貧致貧的長效機(jī)制、集中帶量采購制度還需完善，醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制仍需要深化，醫(yī)保基金監(jiān)管制度化法制化有待健全。

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，牢牢把握全省“建設(shè)全國構(gòu)建新發(fā)展格局先行區(qū)”戰(zhàn)略定位和荊門打造產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級示范區(qū)的目標(biāo)定位，始終把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的首要位置，加快健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)同性。建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，推動(dòng)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

（二）基本原則。

認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)?；稹耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余”原則，堅(jiān)持職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障；堅(jiān)持醫(yī)保基金分別建賬、分賬核算；堅(jiān)持應(yīng)保盡保，基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民。鞏固基本醫(yī)療保障制度，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，強(qiáng)化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度與醫(yī)療救助互補(bǔ)銜接，增強(qiáng)醫(yī)療保障基礎(chǔ)性、兜底性保障功能。推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)有序發(fā)展，滿足多層次醫(yī)療保障需求。

堅(jiān)持全面覆蓋、公平適度。推進(jìn)全民參保計(jì)劃和依法參保要求，有針對性加強(qiáng)重點(diǎn)人群特別是困難人群參保繳費(fèi)服務(wù)，改進(jìn)參保薄弱環(huán)節(jié)。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，把“?；尽崩砟钬灤┦冀K，實(shí)事求是合理確定待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)，著力化解民眾醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)提高重特大疾病醫(yī)療保障水平。

堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)確定籌資水平，均衡政府、單位和個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任。加強(qiáng)基金共濟(jì)能力，提高基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層級，全面做實(shí)醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌，建立配套管理體制，確保基金安全可持續(xù)。建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，深入開展基金中長期精算，防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。

堅(jiān)持精細(xì)管理、提質(zhì)增效。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，精細(xì)開展基金預(yù)算和績效管理，加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長效體制機(jī)制。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，提高醫(yī)保治理法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革持續(xù)深化，加快建立健全跨層級、跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)協(xié)同治理機(jī)制。健全重特大疾病醫(yī)療保障和救助制度。充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，促進(jìn)醫(yī)保支付機(jī)制更加完善。支持商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，推進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度有機(jī)銜接。

（三）發(fā)展目標(biāo)。

到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)，醫(yī)保制度更加成熟定型，醫(yī)保政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化。改革協(xié)同化程度明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。

保障體系更加完善?；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度“三重保障”功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌全面做實(shí)。待遇政策更加規(guī)范統(tǒng)一，各方責(zé)任更加均衡，城鄉(xiāng)間、區(qū)域間醫(yī)保水平差距逐步縮小，大病和慢性病保障水平明顯提升，長期護(hù)理保險(xiǎn)深度推進(jìn)。

醫(yī)藥服務(wù)更加高效。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保DIP支付方式改革全面完成，藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用發(fā)揮更加充分。

治理效能更加彰顯。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)?；鹂冃гu價(jià)普遍覆蓋，醫(yī)保信用體系建設(shè)成效明顯，現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系基本形成。

醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成并有效運(yùn)行，醫(yī)保管理服務(wù)體系健全完善，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全面覆蓋，醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

展望2035年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，全民醫(yī)療保障向全民健康保障邁進(jìn)。

三、健全覆蓋全民的醫(yī)療保障制度體系

（一）全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。

依法實(shí)施分類參保。單位就業(yè)人員依法參加職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)，確保用人單位職工全員參保，積極推動(dòng)非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶贿M(jìn)一步落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不受戶籍限制的參保政策。加大擴(kuò)面征繳力度，及時(shí)掌握新生兒、幼兒、大中專學(xué)生、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等醫(yī)保增減信息，做好不同醫(yī)保制度參保及待遇政策的銜接工作。醫(yī)保、稅務(wù)部門協(xié)同做好重復(fù)參保的退費(fèi)工作，加大對參保登記、基數(shù)核定、保費(fèi)征繳中違法違規(guī)行為的打擊力度。

建立全民參保數(shù)據(jù)庫。健全多部門數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，醫(yī)保、稅務(wù)、人社、公安、民政等部門加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對，對數(shù)據(jù)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。按照職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個(gè)險(xiǎn)種分別建立已參保人員數(shù)據(jù)庫和未參保人員計(jì)劃庫。全面梳理本地參保人員信息，形成已參保數(shù)據(jù)庫，醫(yī)保部門持參保數(shù)據(jù)庫與相關(guān)部門比對所轄?wèi)艏丝诤屯獾亻L期居住人員信息，對未參保人員信息進(jìn)行匯總，形成未參保計(jì)劃庫，精準(zhǔn)開展未參保人員的政策宣傳和參保動(dòng)員。

落實(shí)分類資助參保政策。對農(nóng)村低收入人口、特困供養(yǎng)人員（孤兒）、最低生活保障家庭成員、喪失勞動(dòng)能力殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女等困難群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按規(guī)定給予資助參保，確保應(yīng)保盡保。

優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）組織參保征繳責(zé)任。拓寬靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，完善針對老年人的參保繳費(fèi)適老服務(wù)。適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，簡化工作流程，縮短辦理時(shí)限，做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

（二）完善多層次待遇保障制度體系。

貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。全面落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單三項(xiàng)基本制度（基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度），確保清單內(nèi)參保政策、籌資政策、待遇政策、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一。全面清理醫(yī)療保障待遇清單外政策，確保2023年以前清理完成，同國家政策銜接。同時(shí)要加強(qiáng)政策解讀，引導(dǎo)合理預(yù)期，確保平穩(wěn)過度，保障參保人合法權(quán)益。

健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。在現(xiàn)有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。逐步改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)置，將在職職工門診個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)由用人單位和個(gè)人繳費(fèi)總額的30%調(diào)整為個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶、單位繳費(fèi)劃入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶從每人每月100元調(diào)整為按2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%配置。調(diào)整職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇，合理設(shè)定起付線、支付比例和最高支付限額，實(shí)行在職職工和退休人員差異化待遇標(biāo)準(zhǔn)，退休人員起付線適當(dāng)降低、報(bào)銷比例和最高支付限額適當(dāng)提高。適度擴(kuò)大職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。探索開展職工門診共濟(jì)與門診慢特病等制度的銜接。

完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。逐步規(guī)范完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的資金籌集動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和運(yùn)行發(fā)展機(jī)制，不斷提高保障能力，確保制度平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行。完善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。完善企事業(yè)單位職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)建賬管理，用人單位集中使用，用于解決職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題，不得劃入個(gè)人賬戶。規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，簡化工作流程，全面實(shí)行一站式結(jié)算。做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。

鼓勵(lì)發(fā)展多層次補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)。探索政府主導(dǎo)、企業(yè)參與的補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展模式，支持商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。支持商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的保險(xiǎn)品種，鼓勵(lì)將目錄外的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)用耗材等納入商業(yè)健康保險(xiǎn)范圍。加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)的信息對接，暢通補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷渠道。

健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度體系。明確醫(yī)療救助籌資渠道和使用范圍，合理確定醫(yī)療救助對象的資助參保標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額和救助費(fèi)用支付范圍。建立救助對象精準(zhǔn)識別機(jī)制和與民政、鄉(xiāng)村振興部門之間救助對象的信息交換機(jī)制。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的制度銜接。推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助基金使用效率。引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與醫(yī)療救助。

鞏固拓展醫(yī)保脫貧成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。對農(nóng)村低收入人口中的低保、特困、返貧致貧等人員，延續(xù)脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)大病保險(xiǎn)傾斜政策。優(yōu)化調(diào)整農(nóng)村低收入人口醫(yī)療救助政策，將脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)各項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助兜底保障功能，確保農(nóng)村低收入人口政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)綜合報(bào)銷比例達(dá)到90%左右、門診慢特病綜合報(bào)銷比例達(dá)到80%左右。建立健全農(nóng)村低收入人口信息共享機(jī)制、因病返貧致貧預(yù)警監(jiān)測機(jī)制和依申請救助機(jī)制，堅(jiān)決守住不發(fā)生規(guī)模性返貧致貧的底線。

健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。健全與重大疫情應(yīng)急管理等級以及高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)相銜接的醫(yī)保應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制和醫(yī)保支付政策，建立提前向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥醫(yī)保費(fèi)用的工作機(jī)制。理順醫(yī)保和財(cái)政在重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用方面的支付責(zé)任，確保疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因費(fèi)用問題影響正常運(yùn)轉(zhuǎn)、患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)。根據(jù)國家、省要求，建立重大疫情應(yīng)急藥品、醫(yī)用耗材、試劑等臨時(shí)納入醫(yī)保范圍和集中采購聯(lián)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

深入推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)國家試點(diǎn)。在2017年啟動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)基礎(chǔ)上，不斷完善荊門市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系，不斷提高長護(hù)保險(xiǎn)待遇水平和覆蓋面。完善長護(hù)保險(xiǎn)籌資體系，參照基本醫(yī)保模式，探索醫(yī)?；饎潛芡顺鰴C(jī)制。落實(shí)國家《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，健全長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估專家委員會(huì)制度，實(shí)現(xiàn)人員動(dòng)態(tài)調(diào)整。制定并完善長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和護(hù)理服務(wù)包，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)護(hù)理員監(jiān)管，探索將居家護(hù)理員納入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站（定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)）統(tǒng)一管理。研究制定長期護(hù)理保險(xiǎn)與疾病支付打包付費(fèi)機(jī)制，建立“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”新型護(hù)理服務(wù)模式。做好長期護(hù)理保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。

優(yōu)化生育保險(xiǎn)政策。做好生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付和生育津貼保障，優(yōu)化生育保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，推進(jìn)生育待遇“免申即享”。規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，落實(shí)住院分娩按病種付費(fèi)，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，同步推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用DIP支付方式改革。根據(jù)荊門市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員生育保險(xiǎn)待遇。按照國家、省統(tǒng)一部署，完善三孩生育保險(xiǎn)待遇政策，不斷強(qiáng)化生育保險(xiǎn)的保障能力。

建立社會(huì)力量參與保障機(jī)制。充分發(fā)揮殘聯(lián)、工會(huì)、紅十字會(huì)等組織在減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)和加強(qiáng)醫(yī)療保障方面的作用。支持醫(yī)療互助組織依法、有序發(fā)展。鼓勵(lì)企業(yè)設(shè)立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，切實(shí)解決大病職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；支持企業(yè)設(shè)立慈善醫(yī)療援助項(xiàng)目，擴(kuò)大慈善救助覆蓋面。

（三）優(yōu)化基本醫(yī)?；I資體系。

構(gòu)建多元合理籌資機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位和政府三方的籌資責(zé)任。規(guī)范職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)確定規(guī)則，改善籌資結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金在職工醫(yī)?；鹬械谋壤?，合理確定繳費(fèi)費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。健全與居民人均可支配收入相適應(yīng)的、穩(wěn)健可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌資，明確醫(yī)療救助資金各級財(cái)政承擔(dān)比例，加大財(cái)政對醫(yī)療救助的投入力度。

做實(shí)基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌。2021年年底前，按照統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦辦理、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一服務(wù)功能的要求，全面做實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌。2022年啟動(dòng)做實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“五統(tǒng)一”，醫(yī)?；鸬墓矟?jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力顯著提升，醫(yī)保制度體系更加公平可持續(xù)。根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署，適時(shí)推進(jìn)全市醫(yī)療保障部門垂直管理。

加強(qiáng)基金預(yù)算管理?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施基金預(yù)算績效管理，強(qiáng)化績效監(jiān)控、評價(jià)和結(jié)果運(yùn)用，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可靜態(tài)支付月數(shù)保持在合理區(qū)間。加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用增長、群眾負(fù)擔(dān)水平變化監(jiān)測評價(jià)。

四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

（一）持續(xù)完善醫(yī)療保障支付機(jī)制。

強(qiáng)化醫(yī)保目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家《醫(yī)保藥品目錄》，健全醫(yī)保藥品臨床使用效果評價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測。推進(jìn)醫(yī)保目錄調(diào)整的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄執(zhí)行情況監(jiān)督管理。發(fā)揮本地醫(yī)療資源優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥品及器械有序發(fā)展。積極支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

完善多元復(fù)合支付方式。全面推進(jìn)醫(yī)?；鹪诳傤~預(yù)算制度下、以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革。按照國家、省、市的相關(guān)要求，穩(wěn)步推進(jìn)住院費(fèi)用按病種分值付費(fèi)（DIP），實(shí)現(xiàn)DIP覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊?，DIP付費(fèi)的醫(yī)?；鹫冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金支出達(dá)到70%。進(jìn)一步完善按床日付費(fèi)、日間手術(shù)付費(fèi)等付費(fèi)方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。配合門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，積極推進(jìn)門診支付方式改革，探索適合門診就醫(yī)特點(diǎn)的付費(fèi)機(jī)制，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)具備條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

健全對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。按照國家及省要求做實(shí)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，綜合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)前三年醫(yī)療費(fèi)用及住院服務(wù)人次閾值和年度協(xié)議綜合考核情況，科學(xué)制定年度總額預(yù)算編制方案，完善對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。統(tǒng)籌考慮住院與門診、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)、門診慢特病、意外傷害等資金分配需求，針對采用不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)類別逐步實(shí)行分類預(yù)算管理，優(yōu)化基金預(yù)付及結(jié)算管理機(jī)制。進(jìn)一步完善預(yù)算管理，對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別實(shí)行年度總額預(yù)算。探索將普通門診統(tǒng)籌資金預(yù)算納入住院總額預(yù)算管理。

加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。嚴(yán)格落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理。實(shí)施全市統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理細(xì)則，健全醫(yī)療保障部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展，支持將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考核評價(jià)機(jī)制，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)效和費(fèi)用控制考核評價(jià)。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，推動(dòng)定點(diǎn)管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。

（二）深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。

深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，實(shí)施醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買，推進(jìn)改革系統(tǒng)集成，深化治理藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。堅(jiān)持招采合一、量價(jià)掛鉤，常態(tài)化制度化開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。落實(shí)國家、省組織的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果，持續(xù)推進(jìn)省級集中帶量采購，積極參與省際聯(lián)盟集中帶量采購，做好中成藥省級跨區(qū)域聯(lián)盟集中帶量采購工作。探索醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中帶量采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。完善集中帶量采購配套政策，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)積極參與集中帶量采購。

完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，建立價(jià)格調(diào)整的觸發(fā)機(jī)制，加強(qiáng)藥品醫(yī)用耗材帶量采購與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的有機(jī)銜接，推進(jìn)價(jià)格結(jié)構(gòu)優(yōu)化。完善評估決策機(jī)制，穩(wěn)妥有序?qū)嵤﹥r(jià)格調(diào)整。完善價(jià)格管理總量調(diào)控機(jī)制，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和各方承受能力，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量實(shí)行宏觀管理，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長。發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，建立價(jià)格監(jiān)測評估和監(jiān)督檢查制度，及時(shí)反映供求變化，推動(dòng)理順比價(jià)關(guān)系，有效引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為。

完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，探索將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)中的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格直接連入醫(yī)保信息平臺。健全全市藥品價(jià)格監(jiān)測預(yù)警體系，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、信息披露、價(jià)格指數(shù)等管理工具，建立完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。

增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)的可及性。加大醫(yī)保資金傾斜力度、調(diào)整支付方式、提高支付標(biāo)準(zhǔn)等途徑提高基層醫(yī)生收入和服務(wù)能力，補(bǔ)齊護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)價(jià)格政策措施，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動(dòng)。

（三）加快健全基金監(jiān)管機(jī)制。

健全監(jiān)管執(zhí)法體系。加強(qiáng)基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)和人員隊(duì)伍建設(shè)。推進(jìn)監(jiān)管制度、流程和設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升基金監(jiān)管法制化、專業(yè)化、規(guī)范化水平。明確各層級醫(yī)保行政監(jiān)管的職權(quán)范圍，理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦管理的關(guān)系，形成分工明確、各司其職、權(quán)責(zé)對應(yīng)、縱向貫通的行政監(jiān)管體系。將基金監(jiān)管工作納入地方政府考核，逐級建立激勵(lì)問責(zé)機(jī)制。

完善監(jiān)督檢查制度。完善日常全覆蓋稽核、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，制定檢查事項(xiàng)清單和工作規(guī)則，建立完善檢查對象和執(zhí)法檢查人員名錄庫，依法運(yùn)用隨機(jī)抽查結(jié)果。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，完善購買服務(wù)制度，建立按服務(wù)績效付費(fèi)機(jī)制。

完善智能監(jiān)控制度。以全省醫(yī)保信息平臺為基礎(chǔ)，推進(jìn)國家智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，對醫(yī)?；鹗褂?、管理實(shí)行全過程監(jiān)控。逐步探索對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存的智能監(jiān)管，推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。形成費(fèi)用審核、醫(yī)?；酥悄芑\(yùn)行機(jī)制。完善智能監(jiān)控審核規(guī)則管理制度，定期更新調(diào)整審核規(guī)則。充分利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管模式從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

建立醫(yī)療保障信用管理制度。按照國家、省關(guān)于醫(yī)保領(lǐng)域信用評價(jià)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，建立荊門市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價(jià)和積分管理制度，制定信用評價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等掛鉤工作機(jī)制。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對象及失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

健全綜合監(jiān)管制度。完善公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)委監(jiān)委等有關(guān)部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機(jī)制。健全監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用機(jī)制，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，完善協(xié)同執(zhí)法、一案多處、行刑銜接、案件移交等制度。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個(gè)人依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。探索建立異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)區(qū)域協(xié)作，防范異地就醫(yī)欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。將本地接收跨省、跨市、跨縣就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用納入監(jiān)管范圍，發(fā)現(xiàn)問題線索，主動(dòng)查處并及時(shí)移交。

完善社會(huì)監(jiān)督制度。建立和完善醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員制度，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督的良性互動(dòng)。逐步建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布基金收支、結(jié)余和收益情況，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公開與醫(yī)?；鹩嘘P(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)信息。完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制。健全要情報(bào)告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺，曝光重大典型案例。

（四）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。

優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。支持縣級醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設(shè)，支持分級診療體系建設(shè)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和患者有序就醫(yī)。依托省醫(yī)保信息平臺，支持電子處方流轉(zhuǎn)，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

提高醫(yī)藥產(chǎn)品保障能力。完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，滿足集中采購藥品、談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢和藥師的作用。

支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。積極應(yīng)對人口老齡化，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約老年人實(shí)行健康檔案信息動(dòng)態(tài)管理，建立與老年慢性病用藥長期處方制度相適應(yīng)的醫(yī)保門診慢特病管理措施。

五、筑牢醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系

（一）提升公共服務(wù)水平。

加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)。統(tǒng)一全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱及職能，打造至上而下的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)。健全覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級服務(wù)載體平臺的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）黨群服務(wù)中心大力推動(dòng)服務(wù)下沉。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）要依托基層公共服務(wù)平臺，明確專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)工作，有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）可設(shè)立醫(yī)療保障服務(wù)站。按照省相關(guān)要求制定與經(jīng)辦工作量相匹配的人員配比和編制標(biāo)準(zhǔn)，按照服務(wù)人次的比例配置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制。加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)，引進(jìn)醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)專業(yè)人才，優(yōu)化醫(yī)保隊(duì)伍人才結(jié)構(gòu)，打造一支與新時(shí)代醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)高效經(jīng)辦隊(duì)伍。通過政府購買服務(wù)、公益性崗位等方式，建強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。積極引入商業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范并加強(qiáng)政府與社會(huì)組織的合作和激勵(lì)約束機(jī)制。開展多種形式的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和崗位練兵，提升醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍專業(yè)化水平。

深入推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。落實(shí)國家醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)窗口標(biāo)識，統(tǒng)一權(quán)責(zé)清單、待遇清單。制定醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳設(shè)置和服務(wù)規(guī)范，落實(shí)國家“十四五”醫(yī)療保障服務(wù)示范工程實(shí)施方案要求，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)，積極打造醫(yī)療保障服務(wù)品牌，充分發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。貫徹落實(shí)“四最”“六統(tǒng)一”的要求，精減材料、減化流程、縮短時(shí)限，打造群眾滿意的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。探索第三方社會(huì)力量參與門診慢特病病種資格認(rèn)定、意外傷害受理調(diào)查等與就醫(yī)過程緊密相關(guān)的經(jīng)辦服務(wù)，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。

優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。全面落實(shí)國家及省醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)清單，制定政務(wù)服務(wù)操作規(guī)范。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)方式并行，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，統(tǒng)籌優(yōu)化線上線下一體化公共服務(wù)，提高適年化水平。穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)熱線與12345政務(wù)服務(wù)便民熱線的銜接。深化“放管服”改革，全面優(yōu)化經(jīng)辦流程，健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。加強(qiáng)與稅務(wù)、人社、民政等部門合作，堅(jiān)持線上與線下相結(jié)合，推進(jìn)參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、信息查詢、欠費(fèi)提醒等“一次不用跑”。

提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。探索高效便捷的有效途徑，按省統(tǒng)一要求對參保信息變更、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付等高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。深化“高效辦成一件事”改革，創(chuàng)新創(chuàng)優(yōu)生育待遇“免申即享”“養(yǎng)老醫(yī)保退休一事聯(lián)辦”。加強(qiáng)相關(guān)職能部門之間的數(shù)據(jù)對比，對職工醫(yī)保參保人員生存認(rèn)定實(shí)行“靜脈核查”，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民惠企服務(wù)，提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制，探索實(shí)施醫(yī)保服務(wù)“視頻辦”“不見面辦”“碼上辦”，推進(jìn)高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“同城通辦”、“省內(nèi)通辦”。落實(shí)政務(wù)服務(wù)“好差評”制度。依托省醫(yī)保信息平臺，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)能力，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，全面實(shí)施異地就醫(yī)線上結(jié)算，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算率達(dá)到90%以上。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制機(jī)制建設(shè)，建立流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評估和內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，強(qiáng)化責(zé)任追究，確保安全運(yùn)行。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)能力。

（二）促進(jìn)醫(yī)保安全發(fā)展。

強(qiáng)化基金管理。實(shí)施基金運(yùn)行監(jiān)控，防范基金運(yùn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。建立績效管理體系，合理確定績效目標(biāo)，全面開展統(tǒng)籌地區(qū)基金運(yùn)行評價(jià)，壓實(shí)統(tǒng)籌地區(qū)管理責(zé)任，強(qiáng)化結(jié)果應(yīng)用，進(jìn)一步提高基金管理水平。

確保數(shù)據(jù)安全。落實(shí)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理應(yīng)用，明確各級醫(yī)保部門在數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲、使用、共享和清理銷毀過程中的職責(zé)，依法保護(hù)參保人員數(shù)據(jù)安全。維護(hù)醫(yī)療保障信息平臺運(yùn)行安全。

加強(qiáng)內(nèi)部控制。梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制機(jī)制建設(shè)，建立流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)過程中的安全隱患并有效防范，確保不發(fā)生系統(tǒng)性、沖擊底線的重大安全問題。健全系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。

（三）推動(dòng)智慧醫(yī)保建設(shè)。

推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證。加大醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用力度，實(shí)現(xiàn)全市所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均具備電子憑證應(yīng)用條件，在參保登記、就醫(yī)購藥、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢、經(jīng)辦管理等方面發(fā)揮更大作用。加大醫(yī)保電子憑證異地就醫(yī)結(jié)算功能宣傳力度，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務(wù)管理新模式，進(jìn)一步提升參保群眾滿意度。

完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全納入醫(yī)保支付的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付范圍、條件、收費(fèi)和結(jié)算制度，探索將醫(yī)保管理延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療行為，構(gòu)建較為完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評價(jià)體系。

提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。應(yīng)用人工智能、區(qū)塊鏈、云計(jì)算等新技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)保支付數(shù)據(jù)的采集、儲存、使用管理，探索醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院之間醫(yī)療診治、醫(yī)療費(fèi)用等多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)，建設(shè)醫(yī)療保障“數(shù)智大腦”，提高醫(yī)藥資源配置效率。

（四）完善標(biāo)準(zhǔn)化體系。

夯實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)。健全工作機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保、人社、衛(wèi)健、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門加強(qiáng)銜接，推動(dòng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面發(fā)揮更大作用。

推進(jìn)重點(diǎn)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定落實(shí)基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單，組建各類標(biāo)準(zhǔn)咨詢專家團(tuán)隊(duì)。

完善標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù)，健全落地應(yīng)用長效機(jī)制，健全醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制。

（五）加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)。

注重優(yōu)化結(jié)構(gòu)。進(jìn)一步完善市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)設(shè)置。聚焦醫(yī)療保障事業(yè)長遠(yuǎn)需要和工作實(shí)際，統(tǒng)籌用好各年齡段、各專業(yè)領(lǐng)域的人才，注重老中青結(jié)合的梯次配備，優(yōu)化干部年齡結(jié)構(gòu)。大力引進(jìn)高素質(zhì)專業(yè)化人才。積極采取購買服務(wù)等方式，發(fā)揮好第三方力量專業(yè)優(yōu)勢。

注重能力建設(shè)。加強(qiáng)與高等院校、科研院所等戰(zhàn)略合作，發(fā)揮高端智庫及專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。實(shí)施醫(yī)保干部全員培訓(xùn)，強(qiáng)化知識更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實(shí)能力。

注重考核監(jiān)督。建立人才評價(jià)機(jī)制，落實(shí)干部待遇，用好用足職務(wù)職級制度的激勵(lì)作用。緊盯重要崗位、重點(diǎn)人員、重大任務(wù)，加強(qiáng)全方位監(jiān)督管理，進(jìn)一步規(guī)范干部隊(duì)伍業(yè)務(wù)行為，使干部知敬畏、存戒懼、守底線。

六、強(qiáng)化保障措施，做好規(guī)劃實(shí)施

（一）強(qiáng)化組織保障。各級政府要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，統(tǒng)籌做好本地區(qū)醫(yī)保規(guī)劃落實(shí)工作，將重要指標(biāo)任務(wù)納入年度重點(diǎn)工作，配套建立考核制度。做好規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解，明確責(zé)任單位、實(shí)施時(shí)間表和路線圖，制定階段性推進(jìn)落實(shí)工作措施，提升規(guī)劃實(shí)施效能。抓好掇刀區(qū)團(tuán)林鋪鎮(zhèn)全省十四五規(guī)劃基層改革試點(diǎn)工作。

（二）強(qiáng)化法治保障。推進(jìn)地方醫(yī)療保障立法，完善行政規(guī)范性文件制定程序，健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，強(qiáng)化對行政權(quán)力的監(jiān)督和制約。加大普法力度，增強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識，為規(guī)劃實(shí)施提供法治保障。

（三）營造良好氛圍。做好醫(yī)保規(guī)劃解讀和宣傳，組織政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。加強(qiáng)醫(yī)保文化建設(shè)，凝聚社會(huì)共識，為規(guī)劃實(shí)施創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。

（四）加強(qiáng)監(jiān)測評價(jià)。組織開展規(guī)劃實(shí)施年度監(jiān)測分析、中期評估和總結(jié)評估，監(jiān)測重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo)完成情況，自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，引入第三方評估機(jī)構(gòu)，科學(xué)精準(zhǔn)評估規(guī)劃落地情況。