??? 為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），進一步做好我省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障工作，我局牽頭草擬了《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行，征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見建議。

??? 征集時間：2021年10月25日—2021年11月5日

??? 征集方式：電子郵箱，ynybdybzc@163.com

??? 通訊地址：昆明市官渡區(qū)環(huán)城南路439號云南省醫(yī)療保障局

云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）

（征求意見稿）

第一章? 總則

第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱《指導意見》），制定本實施辦法。

第二條 本辦法所指的職工醫(yī)保門診共濟保障機制，包括職工醫(yī)保普通門診以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術等。

第三條 本辦法遵循“保障基本、統(tǒng)籌共濟，平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的基本原則。

第四條 本辦法適用于云南省職工醫(yī)保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員（含新業(yè)態(tài)從業(yè)人員）及其他參加職工醫(yī)保人員。

第五條 省醫(yī)保局負責全省職工醫(yī)保門診共濟保障的政策制定及業(yè)務指導。

各州（市）、縣（市、區(qū)）醫(yī)保局負責本行政區(qū)域內職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施。

第二章? 基金管理

第六條 各職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。個人繳納的職工醫(yī)保費劃入個人賬戶。調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

第七條 實現(xiàn)門診共濟制度后，各統(tǒng)籌地區(qū)要加強醫(yī)保基金預算管理和基金運行風險管理，做好收支信息統(tǒng)計。

第三章? 普通門診保障

第八條 在一個自然年度內（下同），普通門診符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內費用（以下簡稱政策范圍內費用）統(tǒng)籌基金起付標準與就診醫(yī)療機構級別掛鉤，級別越低，起付標準越低，一級及以下定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等，下同）起付標準30元，二級定點醫(yī)療機構起付標準60元，三級定點醫(yī)療機構起付標準90元。每次就診均執(zhí)行起付標準，不累計計算。

第九條 普通門診政策范圍內費用統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%。支持分級診療制度實施，普通門診政策范圍內費用統(tǒng)籌基金支付比例與就診醫(yī)療機構級別掛鉤，級別越低，支付比例越高，一級及以下定點醫(yī)療機構支付比例60%，二級定點醫(yī)療機構支付比例55%，三級定點醫(yī)療機構支付比例不低于50%。退休人員的支付比例高于在職職工5個百分點。

第十條 普通門診政策范圍內費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)在職職工人均籌資總額。具體由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。超過普通門診年度最高支付限額的普通門診政策范圍內費用，納入統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院給予保障。

第四章? 其他門診保障

第十一條 職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內費用統(tǒng)籌基金起付標準原則上在300元左右，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例在80%左右；單病種統(tǒng)籌基金支付限額在2000元左右，每增加一個病種可適當增加1000元左右，統(tǒng)籌基金年度年度最高支付限額累加總額不超過5000元，與住院年度最高支付限額分別計算。具體由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。

第十二條 職工醫(yī)保門診特殊病政策范圍內費用，統(tǒng)籌基金起付標準按照統(tǒng)籌地區(qū)三級定點醫(yī)療機構住院起付標準執(zhí)行，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

第十三條 在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機構級別（一級及以下按一級執(zhí)行），政策范圍內費用統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例按照該級別定點醫(yī)療機構住院起付標準、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

第十四條 符合條件的協(xié)議期內國家醫(yī)保談判藥品費用，扣除先行自付費用后的政策范圍內費用，統(tǒng)籌基金起付標準按照統(tǒng)籌地區(qū)三級定點醫(yī)療機構住院起付標準執(zhí)行，每種談判藥每年須支付一次且只支付一次統(tǒng)籌基金起付標準，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診或開具處方定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

第十五條 日間手術統(tǒng)籌基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構住院起付標準減半執(zhí)行，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

第五章? 個人賬戶管理

第十六條 在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入本人的個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。

第十七條 2021年至2023年設立3年過渡期，各統(tǒng)籌地區(qū)逐步調整退休人員個人賬戶計入辦法。原則上，2022年1月1日前參加職工醫(yī)保的人員（含已退休人員），退休后個人賬戶計入標準保持穩(wěn)定；2022年1月1日后參加職工醫(yī)保的人員，退休后個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額計入，計入標準為本統(tǒng)籌地區(qū)按本辦法實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

第十八條 個人賬戶計入標準在一定時期內保持相對穩(wěn)定，今后根據(jù)社會經濟的發(fā)展，由省醫(yī)保局會同省財政廳研究調整。從國家《指導意見》印發(fā)之日起，各統(tǒng)籌地區(qū)不得再自行調整個人賬戶計入標準，已調整的要在改革啟動前及時調整回2021年4月12日前計入標準。

第十九條 個人賬戶主要用于職工在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。可以用于支付：

（一）職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

（二）職工的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以及職工本人及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等的個人繳費。

（三）職工及其配偶、父母、子女購買商業(yè)健康保險的個人繳費。

第二十條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費、健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第二十一條 個人賬戶余額可以結轉使用和繼承。職工醫(yī)保關系轉移時，因轉入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶余額無法轉移接續(xù)的，可申請一次性提取。

第六章? 服務與監(jiān)督

第二十二條 參保人員門診就醫(yī)或配藥時所發(fā)生的政策范圍內費用，憑本人醫(yī)保憑證（含社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的金額，定點醫(yī)藥機構實時上傳費用信息并即時結算；

（二）屬于個人賬戶支付的，定點醫(yī)藥機構實時上傳費用信息并從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。

第二十三條 創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，嚴格醫(yī)保定點服務協(xié)議管理，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。

第二十四條 協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。省醫(yī)保局會同省衛(wèi)生健康委、省財政廳等相關部門制定建立完善長期處方機制醫(yī)保結算辦法。

第二十五條 已建立緊密型縣域醫(yī)共體的地區(qū)，對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將人頭付費與慢性病管理相結合；推廣多學科診療服務模式，優(yōu)化預約診療；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對重性精神病等不適宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付比例，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第二十六條 符合規(guī)定的“互聯(lián)網+”門診醫(yī)療服務納入保障范圍，產生的政策范圍內費用按互聯(lián)網醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構級別進行結算報銷。

第二十七條 逐步建立藥品“雙通道”保障機制，參保人員持外配處方在定點零售藥店配藥，產生的政策范圍內費用按開具處方的定點醫(yī)療機構級別進行結算報銷。

第二十八條 加快全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設，建立處方流轉平臺，依托“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y(tǒng)，實現(xiàn)職工醫(yī)保門診共濟保障機制的信息化、便捷化。

第二十九條 推進門診費用異地就醫(yī)直接結算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規(guī)定轉診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，醫(yī)療費用實行聯(lián)網結算、報銷。就醫(yī)時未能聯(lián)網結算的，憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經辦機構辦理結算。

第三十條 參保人員門診急診搶救醫(yī)療費用報銷不受定點醫(yī)療機構管理、異地就醫(yī)備案等限制。

第三十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強基金稽核制度和內控制度建設。加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規(guī)行為，嚴格控制將住院期間的檢查等費用分解、轉嫁由門診統(tǒng)籌支付，確?；鸢踩咝?、合理使用。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為。落實就醫(yī)地醫(yī)保經辦部門對異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等的經辦服務管理。

第七章? 組織實施

第三十二條 省級有關部門、各統(tǒng)籌地區(qū)要切實加強組織領導，建立協(xié)調機制，落實職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革。省醫(yī)療保障局會同省財政廳等有關部門，根據(jù)本辦法指導各統(tǒng)籌地區(qū)制定實施細則，并根據(jù)本省經濟社會發(fā)展水平等動態(tài)調整。

第三十三條 2022年底前，全省各統(tǒng)籌地區(qū)出臺職工醫(yī)保門診共濟保障實施細則并執(zhí)行，2023年，實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)改革目標落實落地。

第三十四條 各統(tǒng)籌地區(qū)要注重宣傳引導，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

第八章? 附則

第三十五條 各統(tǒng)籌地區(qū)要做好企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、建國初期參加革命工作部分退休干部醫(yī)療補助等待遇政策與職工醫(yī)保門診共濟保障機制的有效銜接，保持政策總體穩(wěn)定。

第三十六條 本辦法自2022年1月1日啟動實施。我省以往職工醫(yī)保門診共濟和個人賬戶管理規(guī)定與本實施辦法不一致的，以本實施辦法為準。

第三十七條 本辦法由省醫(yī)保局負責解釋。