冀衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕72號

各市（含定州、辛集市）衛(wèi)生健康委（局）、中醫(yī)藥管理局，雄安新區(qū)管委會公共服務局：
　　為進一步落實《關(guān)于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，促進民營醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、全面提升服務能力和管理水平，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于開展“民營醫(yī)院管理年”活動的通知》要求，省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局結(jié)合我省實際，制定了《河北省“民營醫(yī)院管理年”活動實施方案》，在全省范圍內(nèi)組織開展為期3年的“民營醫(yī)院管理年”活動?，F(xiàn)將方案印發(fā)給你們，請各地認真貫徹落實，并及時將工作進展報省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局。
　　省衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：醫(yī)政醫(yī)管處 張 磊
　　聯(lián)系方式：0311-66165705
　　電子郵箱：yizhengchu@hebwst.gov.com
　　省中醫(yī)藥管理局聯(lián)系人：呂 釗
　　聯(lián)系方式：0311-66165531
　　電子郵箱：zhongyijuyizheng@hebwst.gov.com

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　河北省衛(wèi)生健康委　河北省中醫(yī)藥管理局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2020年11月4日

河北省“民營醫(yī)院管理年”活動實施方案

　　為規(guī)范民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為，提升民營醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學化和專業(yè)化水平，保障民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全，促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展，維護人民群眾健康權(quán)益，按照國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一安排部署，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。
　　一、活動范圍及主題
　?。ㄒ唬┗顒臃秶焊骷壐黝惷駹I醫(yī)院，重點是二級以上民營醫(yī)院。
　?。ǘ┗顒又黝}：“規(guī)范促發(fā)展，質(zhì)量提內(nèi)涵”。
　　二、活動原則
　　（一）完善制度與規(guī)范行為并重。健全的管理制度是醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展的基礎(chǔ)，是規(guī)范醫(yī)療服務行為、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的根本。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員嚴格按照管理制度規(guī)范醫(yī)療行為，為依法執(zhí)業(yè)、提高醫(yī)療服務質(zhì)量和安全水平提供重要保障。
　?。ǘ┤媸崂砗椭攸c整治相結(jié)合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，全面梳理和重點排查民營醫(yī)院臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，重點整治違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，打擊非法行醫(yī)，查處虛假宣傳。特別是健康體檢、醫(yī)療整形美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮膚（性傳播疾病）、婦產(chǎn)、腫瘤、眼科等社會辦醫(yī)活躍的領(lǐng)域。
　　（三）專項活動與長效機制相結(jié)合。專項活動期間，民營醫(yī)院要按照方案要求，對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進行自查，制定整改措施確保整改到位。衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥管理部門，下同）要組織對轄區(qū)內(nèi)民營醫(yī)院進行全面檢查和重點抽查。在“民營醫(yī)院管理年”活動的基礎(chǔ)上，研究建立民營醫(yī)院管理長效機制，推動實現(xiàn)民營醫(yī)院管理能力持續(xù)提升。
　　三、活動內(nèi)容
　?。ㄒ唬┩晟聘黜椧?guī)章制度。
　　1.建立健全內(nèi)部質(zhì)控制度。按照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》和《河北省醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細則》要求，健全完善本機構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強醫(yī)務人員培訓、教育和考核， 強化日常督導，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實。建立并實施病案質(zhì)量控制體系和病歷質(zhì)量管理制度，以科室環(huán)節(jié)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以終末病歷質(zhì)控為重點，注重病案首頁填寫質(zhì)量，保障病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
　　2.完善醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理制度。按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》，制定本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理目錄、手術(shù)分級、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動態(tài)評估等制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應用質(zhì)量和安全。審定本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理目錄和手術(shù)分級管理目錄并及時調(diào)整，目錄必須覆蓋已開展的所有技術(shù)和手術(shù)，開展目錄之外的技術(shù)、手術(shù)必須符合新技術(shù)、新項目制度要求。
　　3.完善醫(yī)療安全管理制度。建立健全臨床藥師和處方點評制度，充分發(fā)揮臨床藥師和處方點評作用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、質(zhì)子泵抑制劑、中藥飲片為重點，規(guī)范臨床用藥行為。針對醫(yī)務人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時采取干預措施，保障診療措施安全、有效、經(jīng)濟。加強中藥飲片采購驗收、養(yǎng)護、煎煮等重點環(huán)節(jié)管理，保障中藥飲片質(zhì)量。有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救護機制，保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時提供緊急救治和生命支持服務。加強醫(yī)療機構(gòu)合理用血，切實保障臨床用血安全。
　　4.完善醫(yī)院感染管理制度。嚴格貫徹落實《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和各級衛(wèi)生健康行政部門關(guān)于醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定。切實履行主體責任，加大醫(yī)院感染防控人力、物力和財力投入力度。建立醫(yī)院感染管理責任制，明確醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務、護理、門診、臨床檢驗及各臨床科室職責。制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作流程，嚴格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標準，將醫(yī)院感染防控措施貫穿診療全過程、全環(huán)節(jié)和全要素。結(jié)合新冠肺炎常態(tài)化疫情防控工作，修訂完善機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)院感染管理制度、職責、流程、預案，并將醫(yī)院感染管理納入年度目標考核。開展醫(yī)院感染管理制度和防控知識全員培訓和教育，落實對各級各類工作人員定期培訓與考核機制。規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作，落實好中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染防控指南。
　　5.完善信息公開制度。應當向社會公開醫(yī)療機構(gòu)基本情況（包括依法登記的主要事項、診療科目、職能科室設(shè)置等），服務信息（包括主要衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)注冊基本情況、服務指南、服務流程、服務規(guī)范和服務承諾等），行業(yè)作風建設(shè)情況，患者就醫(yī)須知等。建立健全收費管理制度，規(guī)范收費行為。切實提高價格透明度，在顯著位置公示藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務價格信息。其中，藥品價格公示應包括：藥品通用名、商品名、劑型、規(guī)格、計價單位、價格、生產(chǎn)廠家，主要中藥飲片產(chǎn)地等；醫(yī)用材料價格公示應包括：醫(yī)用材料品名、規(guī)格、價格等；醫(yī)療服務價格公示應包括：醫(yī)療服務項目名稱、項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位、價格、價格管理形式、批準文號、實際執(zhí)行價格等。
　　6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠滿足醫(yī)療服務流程需要，水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)療機構(gòu)運行需要。建立全院醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門，以及提供診療支持后勤部門，明確值班崗位職責、人員資質(zhì)和人數(shù)，并保證常態(tài)運行。實行醫(yī)療機構(gòu)總值班制度，總值班人員需接受培訓并考核合格。
　?。ǘ﹪栏褚婪▓?zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為。
　　1.強化執(zhí)業(yè)行為管理。嚴格落實相關(guān)制度規(guī)范，結(jié)合本機構(gòu)實際，細化工作要求，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。嚴格按照核準登記的執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，使用規(guī)范的診療服務項目名稱。按照國家有關(guān)要求配備相關(guān)崗位人員，所有從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員必須具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資格，并按規(guī)定及時辦理注冊、變更登記、多點執(zhí)業(yè)手續(xù)。不違規(guī)對外出租、承包科室，定期開展依法執(zhí)業(yè)自查整改，切實落實依法執(zhí)業(yè)主體責任。不違規(guī)開具虛假證明、偽造或編造就診記錄、掛床住院等。
　　2.嚴格規(guī)范診療行為。嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標準及醫(yī)學倫理規(guī)范等有關(guān)要求，確保能夠根據(jù)患者病情進行合理診療、合理檢查、合理用藥。建立各?？瞥Ｒ娂膊〉呐R床診療規(guī)范和技術(shù)操作流程，由具有法定資質(zhì)醫(yī)務人員按照制度、程序、規(guī)范和流程對患者進行疾病診斷、評估，并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科評估和綜合診療。堅決杜絕誘導醫(yī)療和過度診療，尤其是術(shù)中加價、違規(guī)收費等違規(guī)行為；堅決杜絕制售假藥、以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關(guān)用品等行為。
　　3.規(guī)范醫(yī)療宣傳行為。在各種報刊、廣播、電視臺、網(wǎng)絡、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布醫(yī)療廣告時，嚴格遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》，規(guī)范使用醫(yī)療機構(gòu)名稱并標注《醫(yī)療廣告審查證明》文號。對在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容進行審核把關(guān)，規(guī)范宣傳用語，避免誤導患者。嚴格醫(yī)療廣告審查，規(guī)范醫(yī)療廣告發(fā)布行為；規(guī)范醫(yī)療服務宣傳，規(guī)范標志標識制作，避免假借“名院”“名醫(yī)”進行宣傳。
　　4.充分尊重患者相關(guān)權(quán)益。開展診療活動應當遵循患者知情同意原則，履行告知義務，尊重患者自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重患者民族習慣和宗教信仰，并對患者隱私進行保密。完善保護患者隱私的設(shè)施和管理措施。
　?。ㄈ┘訌娙粘９芾?，構(gòu)建長效機制。
　　1.加強日常醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。完善內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量評價體系，強化醫(yī)療服務質(zhì)量管理，建立持續(xù)改進機制。充分運用質(zhì)量管理工具和信息化手段開展日常醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。對質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行定期評估，對信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗證并及時分析和反饋。對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警和干預，及時采取有效干預措施，評估干預效果，促進持續(xù)改進。進一步深化優(yōu)質(zhì)護理服務，開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，加快護理隊伍建設(shè)，提高護理服務能力。加強信息化建設(shè)，建立集業(yè)務運行、財務管理、績效考核、后勤能耗、廉潔風險防控等一體化醫(yī)院運營管理平臺，實現(xiàn)實時監(jiān)管。建立診療信息數(shù)據(jù)庫，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療技術(shù)管理、規(guī)范診療、合理用藥評估等提供大數(shù)據(jù)支持。
　　2.加強醫(yī)療安全風險防范。全面加強民營醫(yī)院“平安醫(yī)院”建設(shè)工作，加大對《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)投訴管理辦法》等培訓力度，推進“三調(diào)解一保險”長效工作機制。以減少診療活動對患者傷害為目標，建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度和激勵機制。建立健全醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷統(tǒng)計分析、信息共享和持續(xù)改進機制。落實《醫(yī)療糾紛預防與處置條例》，加強醫(yī)療風險管理，完善醫(yī)療風險識別、評估和防控措施并定期檢查落實情況，及時消除隱患。
　　3.規(guī)范投訴管理。設(shè)置統(tǒng)一的投訴管理部門或配備專（兼）職人員，在醫(yī)療機構(gòu)顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，實行“首訴負責制”。投訴人向有關(guān)部門、科室投訴，被投訴部門、科室工作人員應當予以熱情接待，能夠當場協(xié)調(diào)處理的，應當盡量當場協(xié)調(diào)解決；無法當場協(xié)調(diào)處理的，接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。
　　4.做好新冠肺炎常態(tài)化疫情防控工作。堅持“四早”，落實預檢分診制和首診負責制，所有進入醫(yī)療機構(gòu)人員均應佩戴口罩、測量體溫、詢問流行病學史，切實提高疫情防控的敏感性、主動性。二級以上綜合醫(yī)院要在相對獨立的區(qū)域規(guī)范設(shè)置發(fā)熱門診和留觀室，對發(fā)熱患者實行閉環(huán)管理。發(fā)熱患者、住院患者和陪護全部進行新冠病毒核酸檢測。發(fā)熱患者等待核酸檢測結(jié)果時一律予以留觀。不具備核酸檢測能力的醫(yī)院可通過與其他有資質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作等方式為患者提供核酸檢測服務。對新冠肺炎確診病例、疑似病例和無癥狀感染者按規(guī)定及時上報。加強疫情相關(guān)醫(yī)用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲備，保障滿足正常醫(yī)療服務需要。
　　5.加強業(yè)務培訓。對全體員工進行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、 規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)培訓，提高員工規(guī)范執(zhí)業(yè)意識。建立院內(nèi)人才培養(yǎng)機制，開展衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。同時，加強新冠肺炎等傳染病防控和救治知識全員培訓及演練。
　　6.加強醫(yī)療機構(gòu)文化建設(shè)。按照“以病人為中心”的理念，建設(shè)和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，弘揚救死扶傷精神，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，誠信服務，提高核心競爭力，構(gòu)建長效機制，為醫(yī)療機構(gòu)長期穩(wěn)定健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
　　四、工作步驟
　?。ㄒ唬┌才挪渴痣A段（2020年10-11月）。
　　省衛(wèi)生健康委和省中醫(yī)藥管理局印發(fā)實施方案，對“民營醫(yī)院管理年”活動進行部署，明確工作重點、組織分工、活動安排。各地結(jié)合本地民營醫(yī)院實際及特點，對轄區(qū)內(nèi)“民營醫(yī)院管理年”活動進行安排部署，落實各項活動內(nèi)容，對民營醫(yī)院管理工作中存在的盲區(qū)和風險點進行梳理和總結(jié)。按照屬地化全行業(yè)管理的原則，開展自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題立行立改、即查即改。
　　（二）組織實施階段（2020年12月—2022年9月）。
　　各級各類民營醫(yī)院落實主體責任，按照工作重點內(nèi)容全面認真組織梳理自查，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，逐項進行整改及落實。各地組織對轄區(qū)民營醫(yī)院進行檢查，建立工作臺賬；省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥管理局結(jié)合“醫(yī)療亂象專項整治行動”“虛假違法醫(yī)療宣傳集中整治行動”等工作，適時組織力量進行抽查。
　　1.第一階段。主題為“依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療”，組織實施時間為 2020年12月—2021年6月。本階段重點任務為加強民營醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，完善各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，夯實“民營醫(yī)院管理年”活動基礎(chǔ)。
　　2.第二階段。主題為“提升質(zhì)量，保障安全”，組織實施時間為 2021年7—12月。本階段重點任務為在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上進一步提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務能力和水平，建立民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，加強臨床?？品漳芰ㄔO(shè)，有效保障醫(yī)療安全。
　　3.第三階段。主題為“長效管理、樹立典型”，組織實施時間為 2022年1—9月。本階段重點任務為落實各項規(guī)章制度，形成民營醫(yī)院管理的長效機制。對在“民營醫(yī)院管理年”活動中服務質(zhì)量、履行社會責任、群眾滿意度等方面成效突出的民營醫(yī)院給予表揚，樹立模范和典型，帶動和促進民營醫(yī)院為廣大群眾提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務。
　?。ㄈ┛偨Y(jié)交流階段（2022年10—12 月）。
　　省衛(wèi)生健康委和省中醫(yī)藥管理局對各地“民營醫(yī)院管理年”活動開展情況進行總結(jié)，組織召開活動經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗，進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制。對我省樹立的民營醫(yī)院管理典型向國家衛(wèi)生健康委推薦。
　　五、工作要求
　?。ㄒ唬┨岣哒J識，加強組織領(lǐng)導。各地要充分認識開展“民營醫(yī)院管理年”活動對于推動醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)改革，保障人民群眾健康權(quán)益，促進民營醫(yī)院持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的重要意義，要加強組織領(lǐng)導，將“民營醫(yī)院管理年”活動納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點工作。要制定具體實施方案，建立工作機制，配足人員和力量。要探索建立民營醫(yī)院管理長效機制，創(chuàng)新監(jiān)管模式，將民營醫(yī)院（包括獨立設(shè)置的各種新興業(yè)態(tài)醫(yī)療機構(gòu)）納入本省份醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。
　?。ǘ┖葑ヂ鋵?，務求取得實效。各民營醫(yī)院要全面梳理自身工作，以本次活動為契機，進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，改進醫(yī)療質(zhì)量，提升自身服務能力和水平。各地要在狠抓落實上下功夫，把各項工作要求落實到位，確保實現(xiàn)民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務能力提升。要精準、有效落實各項規(guī)章制度，要以對工作負責的態(tài)度確保各項重點工作任務落實到位、見底見效，確保我省“民營醫(yī)院管理年”活動取得實效。
　?。ㄈ┳龊每偨Y(jié)交流，營造良好氛圍。各級衛(wèi)生健康行政部門要及時總結(jié)“民營醫(yī)院管理年”活動年度重點工作情況，發(fā)現(xiàn)、樹立和宣傳先進典型和先進經(jīng)驗，樹立推廣一批管理規(guī)范、質(zhì)量過硬、群眾滿意、社會認可的民營醫(yī)院典型，為在全國推廣先進經(jīng)驗奠定基礎(chǔ)。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分利用報刊、廣播、電視等傳統(tǒng)新聞媒體與互聯(lián)網(wǎng)、自媒體等新興媒體進行宣傳，做到集中宣傳與日常宣傳相結(jié)合，為活動開展和民營醫(yī)院健康發(fā)展營造良好輿論氛圍。
　　（四）建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)入常態(tài)?！懊駹I醫(yī)院管理年”活動結(jié)束后，各地要對照目標、任務和要求，探索建立民營醫(yī)院管理長效機制，逐步轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的常態(tài)管理，不斷提高醫(yī)療服務的水平和質(zhì)量，確保活動取得實效。

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