各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，區(qū)政府有關(guān)委、辦、局：

??? 現(xiàn)將《通州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

二○一二年四月一日

通州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法

??? 第一條?為貫徹落實(shí)《北京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門關(guān)于調(diào)整和完善本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償政策意見的通知》(京政辦發(fā)〔2007〕55號)和《中共北京市委、北京市人民政府關(guān)于推進(jìn)北京市農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)工作的若干意見》(京發(fā)〔2008〕5號)及《北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)2012年基層衛(wèi)生工作要點(diǎn)的通知》(京衛(wèi)基層字〔2012〕4號)精神，進(jìn)一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障水平，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

??? 第二條?通州區(qū)合作醫(yī)療由區(qū)政府組織領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理委員會辦公室(以下簡稱“區(qū)新農(nóng)合辦公室”)及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)本辦法的實(shí)施，村委會參與，農(nóng)民自愿參加。

??? 第三條?本辦法適用于本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)，具有我區(qū)農(nóng)業(yè)戶口并且未加入北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村村民；中學(xué)畢業(yè)由農(nóng)業(yè)戶口轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口尚未參加工作的居民；父母為農(nóng)業(yè)戶口而本人為城鎮(zhèn)戶口的新生兒童。堅(jiān)持以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全民統(tǒng)籌基本原則；堅(jiān)持每個參合人員不重復(fù)享受財(cái)政補(bǔ)助的基本醫(yī)療保障的公平性原則。

??? 第四條?參加合作醫(yī)療(以下簡稱“參合”)以每年1月1日至12月31日為參合年度，當(dāng)年參合，當(dāng)年受益。

??? 第五條?區(qū)衛(wèi)生局新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理委員會辦公室(以下簡稱“區(qū)衛(wèi)生局新農(nóng)合辦公室”)負(fù)責(zé)全區(qū)合作醫(yī)療資金的管理和報(bào)銷核準(zhǔn)工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療的具體工作。合作醫(yī)療資金不得用于上述工作人員的工資和辦公經(jīng)費(fèi)的列支。

??? 第六條?各村委會負(fù)責(zé)本村參合人員的宣傳動員、登記、辦證、報(bào)銷單據(jù)的送審、報(bào)銷款的領(lǐng)取和發(fā)放等工作。

??? 第七條?通過宣傳動員，正確引導(dǎo)農(nóng)民積極參合，努力提高參合率。參合年度要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參合率不低于95%。

??? 第八條?資金的籌集：

? ? (一)全市統(tǒng)一籌資水平。2012年全市統(tǒng)一人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于640元/年/人，其中個人籌資不低于100元/年/人。

? ? (二)為提高農(nóng)民的互助共濟(jì)意識，鼓勵農(nóng)民自行繳納個人參合費(fèi)用。

??? 戶口在而人不在的符合參合條件人員，到戶口所在地登記參合。

?? ?(三)農(nóng)村低保戶的個人繳費(fèi)由區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級財(cái)政各負(fù)擔(dān)50%(人員以區(qū)民政局提供的名單為準(zhǔn))，優(yōu)撫人員和低收入特困人員的個人繳費(fèi)，由區(qū)民政局代為繳納；去世離休干部無工作配偶人員個人繳費(fèi)由區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)。

??? (四)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療資金的籌集、參合人員的報(bào)銷等日常工作。

??? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級財(cái)政的補(bǔ)助款和農(nóng)民個人繳費(fèi)，于每年12月31日前統(tǒng)一上交區(qū)新農(nóng)合辦公室。

??? 第九條?隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民收入水平的提高，各級政府及農(nóng)民個人應(yīng)逐步增加籌資額。

??? 第十條?鼓勵社會團(tuán)體和個人向合作醫(yī)療提供捐助。

??? 第十一條?合作醫(yī)療資金是民辦公助的社會性資金，該資金按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則由區(qū)新農(nóng)合辦公室負(fù)責(zé)管理。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療社會保障基金財(cái)政專戶儲存，不得擠占挪用，專項(xiàng)用于報(bào)銷合作醫(yī)療的費(fèi)用。區(qū)新農(nóng)合辦公室定期向區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理委員會匯報(bào)資金使用情況。區(qū)審計(jì)局對合作醫(yī)療資金使用情況，每年進(jìn)行一次專項(xiàng)審計(jì)。

??? 第十二條?風(fēng)險(xiǎn)基金的提取與管理，根據(jù)京財(cái)社〔2008〕2535號文件要求，按當(dāng)年籌集資金總額的10%提取補(bǔ)足。

??? 當(dāng)年結(jié)余基金可用于參合人員“二次補(bǔ)償”，具體補(bǔ)償方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理委員會另行制定。

??? 第十三條?逐步完善“二次補(bǔ)償”和“村級基本用藥”等新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金使用制度，進(jìn)一步擴(kuò)大資金受益面。

??? 第十四條?以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，合作醫(yī)療資金出現(xiàn)超支，超支總額的80%由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)擔(dān)、20%由合作醫(yī)療資金支付。如合作醫(yī)療資金不能夠承擔(dān)超支費(fèi)用，不足部分將由區(qū)財(cái)政予以負(fù)擔(dān)。

??? 第十五條?合作醫(yī)療資金的報(bào)銷和支出只針對參合人員的住院費(fèi)用、門診特殊病(惡性腫瘤放、化療，腎透析，肝腎移植、肝腎聯(lián)合移植后服用抗排異藥物及兒童再生障礙性貧血和血友病)醫(yī)藥費(fèi)用、普通門診醫(yī)藥費(fèi)用。

??? 第十六條?在規(guī)定的時間內(nèi)符合報(bào)銷條件的醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)行按次分級、分段、分項(xiàng)計(jì)算報(bào)銷，累計(jì)封頂制，最高報(bào)銷額為參合年度封頂線。

??? 報(bào)銷周期：

??? 住院符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用，按照報(bào)銷比例按次計(jì)算報(bào)銷。

??? 門診特殊病符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷周期90天。

??? 普通門診醫(yī)藥費(fèi)按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，報(bào)銷周期為60天。

??? 每年12月31日為結(jié)算本參合年度報(bào)銷周期終止日期。

??? 報(bào)銷的范圍和項(xiàng)目除按本文中所列規(guī)定執(zhí)行外，還要參照北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。

??? 第十七條?在規(guī)定的時間內(nèi)，村委會負(fù)責(zé)合作醫(yī)療的工作人員，持參合人員上交的通州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度醫(yī)療證、住院收據(jù)、住院費(fèi)用清單、住院費(fèi)用結(jié)算清單、轉(zhuǎn)診證明、急診證明、出院診斷證明、門診收據(jù)和門診費(fèi)用清單(或處方)、在本區(qū)轄區(qū)外住院還要有復(fù)印的住院病歷，到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所將初審合格的單據(jù)上報(bào)區(qū)衛(wèi)生局新農(nóng)合辦公室復(fù)審，此項(xiàng)工作在10個工作日內(nèi)將上報(bào)的單據(jù)復(fù)審?fù)戤叢?bào)銷款撥付到鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所下發(fā)到村委會后付給報(bào)銷人。普通門診一律使用原始單據(jù)報(bào)銷，復(fù)印件不予受理。

??? 逐步推行住院及門診網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，方便農(nóng)民看病報(bào)銷。

??? 積極探索按病種付費(fèi)，建立醫(yī)藥費(fèi)用控制機(jī)制。

??? 第十八條?下列情況不能納入合作醫(yī)療的報(bào)銷：

??? (一)按現(xiàn)行北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目、藥品、殘疾輔助器具，救護(hù)車等費(fèi)用及其他交通費(fèi)用。

??? (二)打架、斗毆、酗酒、自傷、自殺、吸毒、違章作業(yè)、工傷、美容、接種疫苗、試管嬰兒、網(wǎng)絡(luò)成癮癥、醫(yī)療事故等原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

??? (三)未經(jīng)批準(zhǔn)到非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的醫(yī)藥費(fèi)用。

??? (四)有責(zé)任人(方)負(fù)責(zé)的意外傷害、交通事故等原因發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

??? (五)在境外、香港、澳門、臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

??? (六)不能提供統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷票據(jù)，不能按規(guī)定取得相關(guān)報(bào)銷材料的醫(yī)藥費(fèi)用。

??? (七)有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐行為發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

??? (八)因計(jì)劃生育手術(shù)住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用按照有關(guān)規(guī)定另行解決。

??? 第十九條?成立由相關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，對我區(qū)合作醫(yī)療資金使用和管理情況進(jìn)行定期檢查和監(jiān)督。

??? 第二十條?合作醫(yī)療工作的考核和報(bào)銷公示。區(qū)新農(nóng)合辦公室根據(jù)本辦法和實(shí)際工作中的具體問題，制定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年進(jìn)行一次工作考核，并將考核情況全區(qū)范圍內(nèi)通告，切實(shí)保證參合人員的利益和合作醫(yī)療資金安全有效地使用。

??? 區(qū)新農(nóng)合辦公室定期向社會公布合作醫(yī)療資金收支和使用情況，接受社會監(jiān)督。

??? 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，每季度要將本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療資金的報(bào)銷和使用情況以村為單位進(jìn)行公示。

??? 第二十一條?為增加參合人群的受益面，轄區(qū)內(nèi)合作醫(yī)療一級定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，對參合人員免收掛號費(fèi)。

??? 第二十二條?本辦法自2012年1月1日起施行?！侗本┦型ㄖ輩^(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)通州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度暫行辦法的通知》(通政發(fā)〔2007〕39號)同時廢止。

??? 第二十三條?區(qū)新農(nóng)合辦公室根據(jù)本辦法制定相應(yīng)實(shí)施細(xì)則，對本辦法中涉及到具體標(biāo)準(zhǔn)做進(jìn)一步規(guī)范，本辦法執(zhí)行中的具體問題由區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。