各市、州、縣衛(wèi)生計生委(局)：

??? 《全省開展新農(nóng)合基金管理使用專項整治工作方案》已經(jīng)委領(lǐng)導研究同意，現(xiàn)予印發(fā)，請貫徹執(zhí)行。

湖北省衛(wèi)生計生委辦公室

全省開展新農(nóng)合基金管理使用專項整治工作方案

??? 新農(nóng)合基金是參合群眾的救命錢，用好新農(nóng)合基金，管好百姓“救命錢”，事關(guān)廣大參合群眾的切身利益。為了鞏固2014年新農(nóng)合基金規(guī)范管理年活動成果，切實加強新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效益，根據(jù)《省糾風辦關(guān)于2015年度加強政府部門履職盡責檢查工作的意見》和《2015年度加強衛(wèi)生計生系統(tǒng)履職盡責督促檢查工作實施方案》，經(jīng)研究決定，在全省開展新農(nóng)合基金管理使用專項整治行動，特制定本工作方案。

??? 一、指導思想

??? 以黨的十八大、十八屆三中、四中全會和省委十屆四次、五次全會精神為指導，堅持問題導向，上下聯(lián)動，糾建并舉，通過專項整治，督促各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)加強履職盡責，查處一批損害參合群眾切身利益和基金安全的違紀違法案件，解決一批新農(nóng)合基金管理使用中的突出問題，建立健全新農(nóng)合基金管理使用規(guī)章制度，進一步增強服務(wù)意識、提升管理水平，促進新農(nóng)合制度健康持續(xù)發(fā)展。

??? 二、行動時間

??? 2015年8月-11月。

??? 三、重點任務(wù)

??? (一)開展門診報銷違規(guī)行為專項整治行動

??? 重點查處門診“空刷卡”套取基金和違規(guī)計費等行為。

??? 1.門診統(tǒng)籌定點服務(wù)機構(gòu)要公示藥品和診療收費項目價格，接受社會監(jiān)督。

??? 2.嚴格執(zhí)行門診刷卡就診和報銷單患者簽字確認制度。

??? 3.嚴格執(zhí)行門診處方、門診報銷單和藥品臺賬一致性審核制度。

??? 4.嚴格落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的日常管理職責。

?? (二)開展住院報銷違規(guī)行為專項整治行動

??? 重點查處醫(yī)療機構(gòu)偽造病歷、掛床住院、分解住院、降低標準入院、違反標準收費、住院費用轉(zhuǎn)門診收費等損害基金安全和群眾利益的行為。

??? 5.督促定點醫(yī)療機構(gòu)健全醫(yī)院新農(nóng)合工作管理體制和機制，明確相關(guān)職能科室和臨床科室管理人員，履行新農(nóng)合日常監(jiān)管責任。

??? 6.督促定點醫(yī)療機構(gòu)建立健全患者入院評估制度，嚴禁醫(yī)療機構(gòu)給醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收任務(wù)指標。

??? 7.督促定點醫(yī)療機構(gòu)向每位新農(nóng)合住院患者宣傳新農(nóng)合報銷規(guī)定，每日向患者或家屬告知醫(yī)療費用明細，自費項目須患者或家屬知情同意、簽字確認。

??? 8.督促定點醫(yī)療機構(gòu)建立健全控費機制，將費用增長率和政策范圍外費用比例控制在新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議指標內(nèi)。

?? (三)開展個人或單位騙保專項整治行動

??? 重點打擊出借或冒用合作醫(yī)療卡騙取新農(nóng)合基金，偽造證明材料、利用虛假發(fā)票騙取新農(nóng)合待遇，利用職務(wù)之便侵占新農(nóng)合基金等行為。

??? 9.定點醫(yī)療機構(gòu)診治新農(nóng)合患者應(yīng)認真核實身份。嚴格落實新農(nóng)合報銷信息每月三級公示和投訴查處制度，接受社會監(jiān)督。

??? 10.認真落實省內(nèi)縱向轉(zhuǎn)診即時結(jié)報制度，大力推進省內(nèi)跨地區(qū)和跨省費用核查與即時結(jié)報試點。

??? 11.嚴格落實基金封閉管理制度，全面取消人個現(xiàn)金報銷，實行個人報銷款直達參合患者個人銀行賬戶，村衛(wèi)生室新農(nóng)合結(jié)算款直達村衛(wèi)生室或村醫(yī)銀行賬戶。

?? (四)開展惠民政策落實督查行動

??? 重點解決20種門診重癥和22種重大疾病保障以及新農(nóng)合大病保險報銷政策不落地、報銷不及時的問題。

??? 12.全省統(tǒng)一20種門診重癥審核標準，各縣(市、區(qū))明確門診重癥定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店，實行月定額或月限額報銷。

??? 13.各市(州)明確轄區(qū)內(nèi)22種重大疾病定點救治醫(yī)療機構(gòu)和費用報銷標準，完善重大疾病救治服務(wù)協(xié)議。

??? 14.各市(州)督促大病保險經(jīng)辦機構(gòu)加快大病保險賠付進度，11月底前實現(xiàn)市(州)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)大病保險即時結(jié)報。

??? (五)開展新農(nóng)合管理服務(wù)提升行動

??? 重點解決衛(wèi)生計生行政部門對新農(nóng)合工作重視不夠、監(jiān)管不力，經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理混亂、監(jiān)督制約機制不健全、責任不落實、服務(wù)意識不強、辦事效率不高等問題。

??? 15.大力推進縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合住院患者先診療后付費服務(wù)行動，新農(nóng)合基金可實行先預付后結(jié)算以緩解醫(yī)療機構(gòu)資金墊付壓力。

??? 16.堅持公開、透明、公平、公正，嚴格執(zhí)行新農(nóng)合報銷政策調(diào)整、基金預決算和額度分配等重大事項集體決策、審查備案和向社會公開制度。

??? 17.嚴格執(zhí)行醫(yī)療費用初審、復核、抽查稽核管理制度，對違規(guī)違約費用按規(guī)定予以核減。

??? 18.加強新農(nóng)合服務(wù)大廳建設(shè)，做到布局合理，環(huán)境整潔，設(shè)施齊全，并提供新農(nóng)合報銷政策宣傳折頁。工作人員業(yè)務(wù)嫻熟、服務(wù)熱情、按時到崗。

??? 19.經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門咨詢投訴電話并向社會公開，政策咨詢?nèi)藛T相對固定，應(yīng)熟悉政策，解答問題耐心細致，對投訴事項應(yīng)如實記錄并及時交辦處理。

??? 20.精簡辦事流程，下放申請受理權(quán)限，實行限時辦結(jié)制。將縣外轉(zhuǎn)診審批委托給縣級醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)對辦理情況進行監(jiān)督。在鄉(xiāng)村兩級公開新農(nóng)合辦事須知和流程，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置申請受理點，對申請所缺材料應(yīng)一次性書面告知并做好口頭解釋，對確認受理的應(yīng)向申請人發(fā)放受理確認單，確認單應(yīng)包含申請人(代辦人)姓名、申請事項、受理人姓名(聯(lián)系電話)和辦結(jié)時限。辦結(jié)時限原則上應(yīng)不超過20個工作日。

??? 四、工作安排

?? (一)制定方案(2015年8月)

??? 省衛(wèi)生計生委制定專項整治行動方案并進行部署，各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合本地本單位實際，在完成規(guī)定任務(wù)的同時，針對突出問題制定具體工作方案，細化分解工作任務(wù)，全面啟動專項整治行動。開展集中宣傳活動，大力宣傳《社會保險法》、新農(nóng)合報銷規(guī)定、工作流程、管理規(guī)范和專項整治行動內(nèi)容等，營造良好氛圍。

?? (二)自查自糾(2015年8月-9月)

??? 堅持問題導向，立行立改，邊查邊處。把發(fā)現(xiàn)問題、解決問題作為工作重點。各地各單位組織開展自查自糾，對2014年以來新農(nóng)合違法違規(guī)行為堅決予以打擊，做到有案必查，違法必究。要以重大案件為突破口，查處一批案件，處理一批違法機構(gòu)和人員，形成高壓嚴打態(tài)勢，確保專項整治行動取得實效。各地要認真梳理基金管理使用中的問題，分析原因，制定整改方案，建立整改臺賬，實施銷號式管理，確保所有問題整改到位。

?? (三)督導檢查(2015年9月-10月)

??? 各級衛(wèi)生計生行政部門對新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)專項整治行動開展情況進行督導檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的不足，嚴肅查處頂風違紀的行為。省衛(wèi)生計生委將對各地專項整治行動情況進行督導檢查和暗訪，指導各地扎實開展專項整治行動。

?? (四)總結(jié)提高(2015年11月)

??? 總結(jié)新農(nóng)合基金監(jiān)管工作經(jīng)驗，將專項整治行動與加強日常管理和監(jiān)督緊密結(jié)合起來，針對工作中發(fā)現(xiàn)體制機制漏洞，及時完善規(guī)章制度和管理措施，健全履職盡責工作的長效機制。大力推進公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革和新農(nóng)合支付方式改革，啟動新農(nóng)合服務(wù)智能監(jiān)控體系建設(shè)，逐步實現(xiàn)新農(nóng)合基金監(jiān)管的制度化、規(guī)范化和常態(tài)化，提升人民群眾和社會各界對新農(nóng)合的滿意度。

??? 五、工作要求

?? (一)加強組織領(lǐng)導

??? 各級衛(wèi)生計生行政部門要統(tǒng)一思想、強化認識，將專項整治行動納入重要議事日程，落實主體責任，主要領(lǐng)導親自抓，分管領(lǐng)導具體抓，層層傳導壓力，形成一級抓一級的工作格局。要明確工作職責，實行重點任務(wù)處(科)室領(lǐng)辦制，把握時間節(jié)點，細化工作要求，確保專項整治行動扎實有序推進。專項整治期間，各地衛(wèi)生計生部門要開設(shè)專門的舉報投訴電話、郵箱，對群眾反映的案件線索，做到件件調(diào)查，實名舉報100%反饋。

?? (二)強化追責問責

??? 各地專項整治中查處的新農(nóng)合違規(guī)資金要全額追回并上繳基金專戶。對單位和個人涉嫌犯罪的案件，向公安機關(guān)移送；對國家工作人員涉嫌違紀犯罪的，向紀檢監(jiān)察機關(guān)或人民檢察院移送。對專項整治行動組織實施不力的，要追究衛(wèi)生計生行政部門相關(guān)責任人的責任；對新農(nóng)合服務(wù)過程中問題較突出的，要追究醫(yī)院領(lǐng)導的責任，問題嚴重的要暫?；蚪K止醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議；對履行監(jiān)管責任不到位的，要追究經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)責任人的責任。

?? (三)加強信息報送

??? 專項整治行動實行雙周報告制，各地要安排專人負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計和信息匯總，對于各類數(shù)據(jù)和信息，各地衛(wèi)生計生部門主要負責人要嚴格審核把關(guān)，確保信息及時、全面、準確報送。各市(州)專項整治行動方案和工作臺賬、工作進度表、工作進展情況小結(jié)、工作總結(jié)分別于8月20日、9月21日和11月23日前報省衛(wèi)生計生委履職盡責辦公室。

??? 聯(lián)系人：曹勇杰

??? 聯(lián)系電話：027-87316728

??? 電子郵箱：352237253@qq.com

??? 附件：新農(nóng)合基金管理使用專項整治行動進展情況統(tǒng)計表1-2

??? 附件：

??? 2015年新農(nóng)合履職盡責專項活動進展情況統(tǒng)計表1

??? 填報時間：

??? 請于8月20日、9月3日、9月17日、9月30日、10月22日、11月5日、11月25日前分別向省衛(wèi)生計生委履職盡責辦公室。

??? 2015年新農(nóng)合履職盡責專項活動進展情況統(tǒng)計表2

??? 填報時間：

??? 請于8月20日、9月3日、9月17日、9月30日、10月22日、11月5日、11月25日前分別向省衛(wèi)生計生委履職盡責辦公室。