各市、縣（區(qū)）、自治縣衛(wèi)生局、民政局、財政局、合管辦，洋浦社會發(fā)展局，省級定點公立醫(yī)療機構(gòu)：

??? 現(xiàn)將《海南省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

海南省衛(wèi)生廳 海南省民政廳 海南省財政廳

二〇一二年四月二十八日

（信息公開形式：主動公開）

海南省提高農(nóng)村居民重大疾病

醫(yī)療保障水平實施方案

為扎實推進(jìn)提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)2012年衛(wèi)生工作要點的通知》（衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕8號 ）的精神 ，在我省開展提高重大疾病新農(nóng)合補償水平試點工作的基礎(chǔ)上，逐步擴大重大疾病病種范圍，實行分級救治，病種限價定額付費，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，特制定本實施方案。

一、重大疾病病種范圍及定點救治醫(yī)院

（一）重大疾病病種范圍

按照費用較高、影響生命或勞動能力、具有臨床診療規(guī)范（衛(wèi)生部制定臨床路徑）、療效確切、社會廣泛關(guān)注、預(yù)后較好、病例數(shù)相對較多的基本原則和分級醫(yī)療的總體思路，將22類重大疾病，納入重大疾病病種范圍。以后結(jié)合基金收支、臨床路徑制定等情況，繼續(xù)擴大重大疾病病種數(shù)。

（二）重大疾病定點救治醫(yī)院

在自愿申報的基礎(chǔ)上，根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍、實際收治能力及專項技術(shù)準(zhǔn)入許可等情況，擇優(yōu)選擇具備相應(yīng)診療能力的二級以上公立醫(yī)院作為重大疾病定點救治醫(yī)院，按病種分級定點救治。重大疾病原則上應(yīng)在有條件能力救治的縣（市）二級公立定點醫(yī)院就診，縣（市）二級公立醫(yī)院無條件救治的可申請轉(zhuǎn)診至?。ㄊ校┒?、三級公立定點醫(yī)院救治。重大疾病未經(jīng)轉(zhuǎn)診審批到上級定點公立醫(yī)院就診按原補償方案執(zhí)行（只能在三級定點救治的病種除外）。

重大疾病病種范圍（含年齡及主要治療方法）及相應(yīng)的定點救治醫(yī)院見附件1。

二、重大疾病醫(yī)藥費用限價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑診斷治療方案及我省近年醫(yī)藥費用水平，分類測算，合理確定各重大疾病平均醫(yī)藥費用的限價標(biāo)準(zhǔn)（限價費用包括患者住院期間到外院檢查、治療等費用以及住院前三天的門診費用）。具體限價費用標(biāo)準(zhǔn)見附件2。

三、醫(yī)藥費用分級定比例支付標(biāo)準(zhǔn)

重大疾病全程住院醫(yī)藥費用按分類病種實行限價標(biāo)準(zhǔn)分級定比例支付，不設(shè)起付線。新農(nóng)合基金按限價標(biāo)準(zhǔn)分級定比例支付，參合農(nóng)民按限價內(nèi)實際費用分級定比例支付，超出限價標(biāo)準(zhǔn)的費用由定點醫(yī)院和參合患者按1：1比例承擔(dān)。參合患者超出限價標(biāo)準(zhǔn)費用的自付50%部分可按新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案規(guī)定報銷支付。因自動出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治療且醫(yī)藥費用未達(dá)到限價標(biāo)準(zhǔn)的50%或住院天數(shù)小于等于該病種平均住院天數(shù)的一半，按實際發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，新農(nóng)合基金與重大疾病患者分級定比例支付，符合醫(yī)療救助條件的，醫(yī)療救助再按比例支付。

（一）0-14歲兒童先心病、先天性法魯氏四聯(lián)癥、＞14歲先心病參合患者在三級定點救治醫(yī)院行外科手術(shù)治療或介入治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，新農(nóng)合基金按限價費用的75%定額支付，醫(yī)療救助對符合條件的患者按限價費用的20%定額支付，參合患者按限價內(nèi)實際費用的5%自付。

（二）0-14歲兒童急性白血病參合患者在三級定點救治醫(yī)院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，新農(nóng)合基金按實際費用的75%定額支付，醫(yī)療救助對符合條件的患者按實際費用的20%定額支付，參合患者按實際費用的5%自付。全程規(guī)范化治療實行總量控制分階段結(jié)算。其限價總費用包含門診化療費用，不含抗菌素和輸血費用，抗菌素和輸血費用按新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案規(guī)定報銷支付，符合救助條件的按實際費用的20%支付。

（三）其他重大疾?。郝粤＜?xì)胞白血病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂醫(yī)藥費用實行限價標(biāo)準(zhǔn)分級定比例支付。艾滋病機會性感染患者按住院實際有效費用分級定比例支付。

住院行外科手術(shù)治療、介入治療、透析治療及規(guī)范化治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，在縣（市）二級定點救治醫(yī)院新農(nóng)合基金按限價費用的85%定額支付，在省（市）二、三級定點救治醫(yī)院新農(nóng)合基金按限價費用的70%定額支付，個人自付部分符合醫(yī)療救助條件的，由醫(yī)療救助資金支付70%，五保戶個人自付部分100%由醫(yī)療救助基金救助。

重性精神病、耐多藥肺結(jié)核門診使用藥品費用（治療精神病和結(jié)核病）及耐多藥肺結(jié)核門診化驗檢查費用比照統(tǒng)籌補償方案住院報銷比例及封頂線執(zhí)行。

慢性粒細(xì)胞白血病先由慈善救助項目（格列衛(wèi)患者援助項目）減免后，剩余醫(yī)藥費用再按照二、三級定點救治醫(yī)院新農(nóng)合與醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補償支付和救助。

四、以下醫(yī)藥費用，不列入重大疾病按病種付費范圍

（一）重大疾病患者不在定點救治醫(yī)院治療、采取非本方案規(guī)定的治療方法、因強化維持（白血病除外）等治療再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用以及重性精神病患者因非精神疾病門診或住院治療，均不列入提高重大疾病醫(yī)療保障水平范圍，按新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案規(guī)定報銷支付。

（二）在一個參合年度內(nèi)，重大疾病患者同一個疾病過程住院手術(shù)（指同疾病診斷進(jìn)行外科手術(shù)或介入治療）限享受一次本方案規(guī)定的補償政策，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用，按新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案執(zhí)行。重大疾病患者介入或外科手術(shù)救治，按照相關(guān)臨床路徑和診療操作規(guī)范使用藥物和診療項目，不受我省新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項目目錄的限制。終末期腎病病人進(jìn)行血液透析和腹膜透析中，所發(fā)生的其他醫(yī)療費用，按當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合統(tǒng)籌補償方案規(guī)定報銷支付。

（三）有社會慈善組織救助項目（如紅十字會、慈善總會等救助）、重性精神疾病和耐多藥肺結(jié)核管理治療項目支持的重大疾病患者，先由慈善救助項目、重性精神病和耐多藥肺結(jié)核管理治療項目資金實施醫(yī)療費用減免后，剩余醫(yī)藥費用再按照上述新農(nóng)合與醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補償支付和救助。

五、組織管理

（一）衛(wèi)生行政部門確定重大疾病范圍、定點救治醫(yī)院、限價標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合基金支付比例、自付比例。對重大疾病實際醫(yī)療費用水平進(jìn)行監(jiān)測與定期評價，隨重大疾病實際費用水平、高值耗材價格、醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)等重大調(diào)整或變化及時調(diào)整限價標(biāo)準(zhǔn)，建立限價標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制。民政部門確定符合救助條件的重大疾病患者。

各級衛(wèi)生行政部門和民政部門要積極與慈善、紅十字會等機構(gòu)、組織溝通，統(tǒng)籌使用各類資金，減輕重大疾病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

（二）各級衛(wèi)生行政部門和民政部門依據(jù)定點救治醫(yī)院的重大疾病規(guī)范化診療方案和簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對定點救治醫(yī)院服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)管。并要廣泛宣傳、告知參合農(nóng)民重大疾病范圍、定點救治醫(yī)院、轉(zhuǎn)診審批管理及補償政策，積極引導(dǎo)重大疾病患者到定點救治醫(yī)院就診（首選有條件能力的縣市級定點醫(yī)院）；負(fù)責(zé)重大疾病轉(zhuǎn)診審批、審核與結(jié)算重大疾病患者新農(nóng)合和醫(yī)療救助補償費用，簡化相關(guān)程序，及時撥付定點救治醫(yī)院墊付的新農(nóng)合資金和醫(yī)療救助資金。

各級衛(wèi)生行政部門要加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查力度，發(fā)現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)收費、延長住院時間、分解住院、醫(yī)療質(zhì)量管理混亂等違規(guī)行為要通報批評、限期整改，實行保證金扣罰制度，直至清退出定點資格，并向社會公布。

（三）定點救治醫(yī)院要成立重大疾病醫(yī)療保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管院長任副組長，各專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、醫(yī)保管理、藥學(xué)管理等部門負(fù)責(zé)人任成員。定點救治醫(yī)院要制訂以上重大疾病標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，并于 5月31日前上報同級衛(wèi)生行政部門備案。

（四）定點救治醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格審查與確認(rèn)參合患者身份、實際年齡以及是否符合重大疾病范圍。承諾并嚴(yán)格按照重大疾病規(guī)范化診療方案收治患者，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為與收費行為，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，主動接受監(jiān)管。定點救治醫(yī)院不得拒收、推諉危重重大疾病患者；不得將重大疾病范圍之外的病種（或治療方法）升級或串換為重大疾病范圍內(nèi)病種（或治療方法），增加新農(nóng)合基金支出；不得減少重大疾病規(guī)范化診療方案中包含的診療項目與服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得將重大疾病規(guī)范化診療方案包含的醫(yī)藥費用通過外購處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費用等各種方式排除在當(dāng)次住院醫(yī)藥費用之外及讓超限價費用應(yīng)由定點救治醫(yī)院承擔(dān)的部分讓患者自付，增加患者或新農(nóng)合基金的負(fù)擔(dān)。

（五）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門、民政部門要依照此方案，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，明確當(dāng)?shù)囟壎c醫(yī)院有條件能力救治的重大疾病病種，并精心測算，適當(dāng)增加有條件能力救治的其他重大疾病病種，合理確定限價標(biāo)準(zhǔn)，明顯提高保障水平。同時要嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診審批制度，明確報銷、結(jié)算撥付流程，制定具體實施辦法，民政部門要完善農(nóng)村醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)，提高救助比例，合理制定年救助的封頂線。市縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門和民政部門應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂重大疾病醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療救助服務(wù)協(xié)議書，并報省級衛(wèi)生行政部門和民政部門備案。各市縣（區(qū)）制定的提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平實施辦法，經(jīng)市縣（區(qū)）衛(wèi)生局、民政局、財政局審核，由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理委員會下發(fā)執(zhí)行，同時報省衛(wèi)生廳、民政廳、省財政廳備案。各市縣（區(qū)）提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平實施辦法應(yīng)于今年7月份開始實施。

（六）本實施方案由省衛(wèi)生廳、省民政廳、省財政廳負(fù)責(zé)解釋，自2012年6月1日起實施（即：2012年6月1日前入院的重大疾病患者按照統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌補償方案執(zhí)行）。原由省農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室印發(fā)的《關(guān)于開展提高0-14歲兒童重大疾病新農(nóng)合補償水平試點工作的通知》（瓊農(nóng)合[2010]3號）不再執(zhí)行。