??? 問：為什么聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為開展嚴(yán)厲打擊？

??? 答：虛假住院欺詐騙保行為一直是監(jiān)管重點(diǎn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于盈利目的，通過捏造病人、偽造病歷等方式騙取醫(yī)保基金。近年來，隨著監(jiān)管力度加大，“假病人、假病情、假票據(jù)”行為明顯減少，更多表現(xiàn)為“真假交織”，將虛假診療摻雜在真實(shí)就醫(yī)需求中，手段更隱蔽，但騙保本質(zhì)不變。

??? 隨著門診統(tǒng)籌政策落地，大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報(bào)銷從無到有的轉(zhuǎn)變，越來越多符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診保障范圍，服務(wù)群眾、便利群眾的同時(shí)，監(jiān)管任務(wù)與監(jiān)管壓力劇增。但在利益驅(qū)動下，門診虛開處方、藥店空刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)?；?、將保健品等串換為醫(yī)保藥品等虛假購藥行為發(fā)生概率增加，必須抓早、抓小。

??? 這些欺詐騙保行為危害性大、社會關(guān)注度高，嚴(yán)重?fù)p害群眾切身利益、危害醫(yī)?；鸢踩?，必須從嚴(yán)重處。除此之外，騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫(yī)?；?、冒用已故人員參保身份騙保等也將是我們打擊的重點(diǎn)。

??? 問：為什么開展自查自糾？

??? 答：開展自查自糾是落實(shí)寬嚴(yán)相濟(jì)政策的具體體現(xiàn)。結(jié)合實(shí)際，實(shí)現(xiàn)問題清單本地化，在相關(guān)檢查開展前，先行組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對照問題清單“真查”“真改”。通過自查自糾進(jìn)一步壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，持續(xù)完善內(nèi)部制度機(jī)制。自查自糾整改落實(shí)情況將與日常監(jiān)管工作“真掛鉤”，自查自糾認(rèn)真整改到位的，可以視情況考慮將來減少現(xiàn)場檢查頻次。整改不認(rèn)真不到位的不僅要從嚴(yán)從重處理，還要作為監(jiān)管重點(diǎn)對象。

??? 問：為什么強(qiáng)調(diào)開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，用好線索核查？

??? 答：2022年，國家醫(yī)保局就開始探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，深度挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)在聯(lián)系，積極構(gòu)建大數(shù)據(jù)分析模型，篩查分析可疑線索并部署各地醫(yī)保部門開展線索核查。2023年，僅通過對“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實(shí)并追回醫(yī)保資金3億余元。事實(shí)證明，大數(shù)據(jù)監(jiān)管手段是推進(jìn)專項(xiàng)整治工作取得實(shí)效的重要抓手，而線索核查是大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得實(shí)效的關(guān)鍵一環(huán)。