?按：福建省龍巖市長汀縣在深化基層醫(yī)療衛(wèi)生改革中，立足實際，通過“歸口管理、三權下放、三方約束”，轉變政府職能，激發(fā)機構活力，提升服務能力，實現(xiàn)“辦好衛(wèi)生院、小病不出鄉(xiāng)”。

歸口管理??“三權”下放??激發(fā)活力

福建省龍巖市長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革走出新路子

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一、主要做法

（一）實行歸口管理，創(chuàng)造鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院良好的發(fā)展環(huán)境。按照“政事分開、管辦分離”原則，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人事、業(yè)務、經(jīng)費以及干部任免等辦醫(yī)和管醫(yī)職能，歸由縣衛(wèi)生行政部門代表縣政府統(tǒng)一履行，建立責權對應的管理機制?？h編辦、財政、審計等部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行宏觀管理、指導和監(jiān)督，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)造好的發(fā)展環(huán)境。

（二）推行“三權”下放，激發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展活力。下放人事權，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可根據(jù)業(yè)務發(fā)展需求，自主聘用編制外符合任職資格條件的醫(yī)務人員，編制內外人員實行同崗同酬。村醫(yī)鄉(xiāng)用，有效解決村醫(yī)待遇和鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生服務人員不足的雙重問題。下放經(jīng)營權，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)當?shù)貤l件和群眾需求，自主引進學科帶頭人，發(fā)展特色?？?，激發(fā)各單位發(fā)展活力與從業(yè)人員積極性，提升醫(yī)療服務水平。全縣18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本實現(xiàn)“特色?？?、一鄉(xiāng)一品”。下放分配權，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立“財政補助、獨立核算、自主分配”的財務管理制度，落實績效工資內部分配權?？h衛(wèi)生行政部門根據(jù)公共衛(wèi)生服務任務完成情況，以購買服務的方式下?lián)茇斦a助資金。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將經(jīng)濟核算與績效工資分配有機結合，實行多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。2014年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工平均月工資3688元。最高和最低月工資分別為14329元、2204元，相差6.5倍。

（三）實施“三方”約束，加強規(guī)范監(jiān)管。強化內部約束，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部績效考核，將醫(yī)療水平、醫(yī)療質量、服務態(tài)度、患者評議等列為考核主要內容，考核結果與績效獎勵和評先評優(yōu)掛鉤。強化平臺約束，通過新農(nóng)合監(jiān)管平臺，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“兩控一調”，即醫(yī)藥費用實行總額控制，藥品費用實行零增長，調整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入結構。通過按門診日總額預付、按床日付費、按病種付費等支付方式改革，規(guī)范診療行為。強化部門約束，縣衛(wèi)生行政部門加強醫(yī)療服務監(jiān)管，重點監(jiān)管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的質量安全、藥品價格、醫(yī)療費用等，確保其執(zhí)行政策規(guī)范到位，杜絕不合理檢查、用藥及收費。縣審計部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行定期巡查和年度審計監(jiān)督。

（四）夯實基層基礎，提升服務能力。著力改善硬件設施，全縣18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共立項發(fā)展資金項目29個，新增建筑面積7.4萬平方米，相當于醫(yī)改前2.5倍。推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所標準化建設，完成集基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、基本藥物、新農(nóng)合等“四位一體”示范村衛(wèi)生所建設32個。加強鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，每年免費為全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生開展繼續(xù)教育培訓，不斷提高村醫(yī)的業(yè)務水平。將高血壓、糖尿病、重性精神病等慢性病的診斷確診權由縣級醫(yī)院副主任醫(yī)師下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師或從業(yè)五年以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師。推行鄉(xiāng)村一體化，鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員共同組建公共衛(wèi)生服務團隊，采取統(tǒng)一巡診、統(tǒng)一服務、送醫(yī)送藥、上門服務的方式，解決鄉(xiāng)村兩級的醫(yī)療衛(wèi)生需求。多家衛(wèi)生院在基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，開展居家養(yǎng)老的老年人健康增量服務、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務等特色項目。創(chuàng)新村醫(yī)養(yǎng)老機制，對在崗村醫(yī)按照城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員標準交納養(yǎng)老保險金，目前已有186人參保，其余不符合參加城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員養(yǎng)老條件的村醫(yī)均參加新農(nóng)合。

（五）推行新農(nóng)合支付方式改革，引導參合人員合理就醫(yī)。探索高血壓、糖尿病等按診日付費，住院康復、精神病人按床日付費，針對門診康復病人實行“日間康復總額預付”。實行差別化補償，將鄉(xiāng)級、縣級、縣外住院補償標準分別確定為90%、80%、50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診統(tǒng)籌補償提高到60%，取消家庭封頂，日次封頂提高到27.5元。創(chuàng)新特殊門診補償，提供衛(wèi)生院22種常用藥和村衛(wèi)生所6種常用藥的“零支付”用藥。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試行“先診療后付費”結算，方便群眾就醫(yī)。

（六）落實政府責任，加大醫(yī)療衛(wèi)生投入。按照“核定任務、核定收支、績效考核、財政補助”的原則，切實保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運轉。2011至2014年投入1.41億元補助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并化解歷史債務462.4萬元。其中，全縣18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部配備基本藥物，縣財政提供1247萬元作為藥品零差率銷售的補助資金，減輕群眾基本用藥負擔。2014年預算公共衛(wèi)生經(jīng)費1389.5萬元（縣級配套289.1萬元）全部到位，對公共衛(wèi)生服務實行“網(wǎng)格化”服務和管理，提高城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務保障水平；投資610萬元建立新農(nóng)合補償信息數(shù)字化平臺、居民健康信息平臺、婦幼衛(wèi)生信息平臺等。

二、主要成效

（一）全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現(xiàn)了“六個增長”。即編制床位624張，實際開放床位1217張，比醫(yī)改前（2008年）增長184%，病床使用率接近80%；業(yè)務用房總面積10萬平方米，增長153%；固定資產(chǎn)（含設備）1.1億元，增長218%；在崗職工997人，增長64%；年門診量111萬人次，增長292%，占全縣醫(yī)療衛(wèi)生機構門診總量的56%；年住院量3.4萬人，增長179%，占全縣醫(yī)療衛(wèi)生機構住院總量的52%。

（二）醫(yī)療費用得到有效控制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診、特殊門診和住院次均費用分別控制在42.9元、93.6元和1274元，明顯低于龍巖市水平。

（三）合理就醫(yī)格局初步形成。2014年城鄉(xiāng)居民縣域內門診和住院的就醫(yī)率分別達到90%、84.9%。其中，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病的門診業(yè)務占57.7%、住院業(yè)務占41.6%。基本形成“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難重癥到大醫(yī)院”的合理就醫(yī)格局。