??? 為深化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理，促進(jìn)醫(yī)療保障基金合理使用，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，按照國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）要求，我局起草了《江西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)公開(kāi)向社會(huì)征求意見(jiàn)。如有意見(jiàn)建議，請(qǐng)于2025年1月3日前通過(guò)電子郵件、信函等形式反饋至省醫(yī)保局基金監(jiān)管處。

??? 聯(lián) 系 人：秦司若

??? 聯(lián)系電話：0791-86160806

??? 聯(lián)系郵箱：13799919@qq.com

江西省醫(yī)療保障局

2024年12月26日

??? 附件1

江西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則

（征求意見(jiàn)稿）

??? 第一條【目的依據(jù)】??為進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理，促進(jìn)醫(yī)療保障基金規(guī)范合理使用，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)師法》）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第2號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“2號(hào)令”）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“3號(hào)令”）《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》等法律法規(guī)，以及《國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)），結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

??? 第二條【對(duì)象范圍】 ?本實(shí)施細(xì)則所稱醫(yī)保支付資格管理對(duì)象，是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，主要包括兩類：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。

??? 第三條【部門(mén)職責(zé)】??省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理具體實(shí)施工作，建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理等醫(yī)保支付資格管理流程，研究制定經(jīng)辦規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)保基金審核結(jié)算全流程管理。省醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)中心按照國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一建設(shè)要求，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保支付資格管理模塊，配置智能審核和監(jiān)控規(guī)則，健全工作標(biāo)準(zhǔn)和信息化管理工具。

??? 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)支付資格管理工作的監(jiān)督檢查，規(guī)范指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。

??? 各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格具體實(shí)施工作，做好醫(yī)保支付資格管理對(duì)象“一醫(yī)一檔”維護(hù)，全面記錄醫(yī)保支付資格管理對(duì)象記分情況。建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付資格內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分管理、審核結(jié)算等崗位責(zé)任，建立完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，接受各方監(jiān)督。

??? 各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對(duì)醫(yī)保部門(mén)移送的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。

??? 各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對(duì)醫(yī)保部門(mén)移送的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》的行為進(jìn)行調(diào)查處理。

??? 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實(shí)主體責(zé)任，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，落實(shí)對(duì)涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的管理要求，開(kāi)展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)，組織相關(guān)人員通過(guò)簽署承諾書(shū)等形式作出服務(wù)承諾，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾，并督促指導(dǎo)相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照全國(guó)統(tǒng)一的接口規(guī)范實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺(tái)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通，并按規(guī)定完成相關(guān)人員登記備案及動(dòng)態(tài)維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，形成相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。

??? 第四條【資格條件】??相關(guān)人員所執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)全國(guó)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口申請(qǐng)維護(hù)相關(guān)人員醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，完成登記備案，獲取醫(yī)保支付資格，方可為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。醫(yī)保支付資格管理對(duì)象應(yīng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾。

??? 第五條【記分管理】 ?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保支付資格管理對(duì)象實(shí)施記分管理。一個(gè)自然年度內(nèi)，醫(yī)保支付資格管理對(duì)象因違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾發(fā)生的醫(yī)保違法違規(guī)行為被記分的，記分結(jié)果累加計(jì)算，到下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)保支付資格管理對(duì)象違法違規(guī)行為記分的累計(jì)，不因其執(zhí)業(yè)或就業(yè)機(jī)構(gòu)的變更而發(fā)生變化。

??? 第六條【記分規(guī)則】??記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付資格管理對(duì)象有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保支付資格管理對(duì)象在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。擔(dān)任多家定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人在各定點(diǎn)零售藥店記分應(yīng)累積計(jì)算。

??? 第七條【記分標(biāo)準(zhǔn)】??醫(yī)保支付資格管理對(duì)象記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。具體記分標(biāo)準(zhǔn)如下：

??? （一）醫(yī)保支付資格管理對(duì)象出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記1—3分：

??? 1.相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以2號(hào)令第三十八條第（四）款或《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第三十七條第（四）款“要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”、3號(hào)令第三十五條第（三）款或《江西省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第三十四條第（三）款“要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，醫(yī)保支付資格管理對(duì)象負(fù)有責(zé)任的；

??? 2.執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理對(duì)象無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門(mén)通報(bào)的；

??? 3.其他應(yīng)記1—3分的情形。

??? （二）醫(yī)保支付資格管理對(duì)象出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記4—6分：

??? 1.相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，醫(yī)保支付資格管理對(duì)象負(fù)有責(zé)任的；

??? 2.相關(guān)人員違反《醫(yī)師法》，未按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)的，被行業(yè)主管部門(mén)處理的（不包含吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)）；

??? 3.其他應(yīng)記4—6分的情形。

??? （三）醫(yī)保支付資格管理對(duì)象出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記7—9分：

??? 1.為非登記相關(guān)人員，或登記狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

??? 2.同一自然年度內(nèi)因第（一）條、第（二）條所列負(fù)面情形受到記分處理后，再次出現(xiàn)同一違法違規(guī)行為的；

??? 3.其他應(yīng)記7—9分的情形。

??? （四）醫(yī)保支付資格管理對(duì)象出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記10—12分：

??? 1.相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，醫(yī)保支付資格管理對(duì)象負(fù)有責(zé)任的；

??? 2.被行業(yè)主管部門(mén)注銷注冊(cè)、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)或執(zhí)業(yè)證書(shū)的；

??? 3.其他應(yīng)記10—12分的情形。

??? 第八條【責(zé)任認(rèn)定】 ?對(duì)違法或違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付資格管理對(duì)象，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門(mén)認(rèn)定醫(yī)保支付資格管理對(duì)象的責(zé)任（即作出行政處罰后由行政部門(mén)認(rèn)定相關(guān)人員的責(zé)任，作出協(xié)議處理后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)人員的責(zé)任），確定相關(guān)責(zé)任人員應(yīng)充分聽(tīng)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理意見(jiàn)，認(rèn)定責(zé)任程度遵循以下原則：

??? 一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。

??? 重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)責(zé)任人員。

??? 主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。

??? 對(duì)同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對(duì)應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對(duì)主動(dòng)交代情況、如實(shí)說(shuō)明問(wèn)題、主動(dòng)挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對(duì)強(qiáng)迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或加重一檔記分。

??? 第九條【記分結(jié)果】 ?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保支付資格管理對(duì)象作出記分處理時(shí)，應(yīng)核對(duì)當(dāng)年累計(jì)記分情況，根據(jù)當(dāng)年累計(jì)記分情況，作出相應(yīng)處理，并通報(bào)醫(yī)保支付資格管理對(duì)象及其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

??? （一）醫(yī)保支付資格管理對(duì)象一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到6分，醫(yī)療保障經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)對(duì)其開(kāi)展約談，在其所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者連鎖公司內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。

??? （二）醫(yī)保支付資格管理對(duì)象一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分及以上，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其登記備案狀態(tài)維護(hù)為暫停，期限為1個(gè)月以上6個(gè)月以下，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。

??? 1.累計(jì)記分達(dá)到9分，暫停醫(yī)保支付資格1個(gè)月；一次性記分9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月；

??? 2.累計(jì)記分達(dá)到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個(gè)月；一次性記分10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月；

??? 3.累計(jì)記分達(dá)到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個(gè)月；一次性記分11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月。

??? （三）醫(yī)保支付資格管理對(duì)象一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其登記備案狀態(tài)維護(hù)為終止。累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

??? 第十條【公開(kāi)義務(wù)】??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行有效標(biāo)識(shí)，在一定范圍內(nèi)公開(kāi)，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購(gòu)藥等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中充分知曉，對(duì)無(wú)醫(yī)保支付資格相關(guān)人員為參保人提供的醫(yī)藥服務(wù)，醫(yī)保基金一律不予支付。

??? 第十一條【相關(guān)措施】 ?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在一個(gè)自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫停或終止人次達(dá)到20％以上50%以下的，可視情況給予暫停結(jié)算（撥付）醫(yī)?；鹛幚?；達(dá)到50％以上的，給予暫停（中止）服務(wù)協(xié)議處理。

??? 第十二條【結(jié)果申訴】 ?各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異議申訴機(jī)制，受理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保支付資格管理對(duì)象對(duì)記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)異議申訴申請(qǐng)，依法維護(hù)相關(guān)人員合法權(quán)益。

??? （一）結(jié)果告知。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到相關(guān)部門(mén)做出的處理決定后，應(yīng)當(dāng)在指定日期內(nèi)，將醫(yī)保支付資格管理對(duì)象記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)變更情況，通報(bào)至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和當(dāng)事人。

??? （二）異議申訴。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或醫(yī)保支付資格管理對(duì)象對(duì)記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)變更情況存在異議的，應(yīng)當(dāng)在指定日期內(nèi)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴申請(qǐng)，申訴材料需經(jīng)本人簽字和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。

??? （三）申訴處理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理異議申訴并對(duì)作出的記分結(jié)果進(jìn)行解釋說(shuō)明，如仍然存在爭(zhēng)議，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交作出處理決定的責(zé)任部門(mén)進(jìn)行復(fù)核，對(duì)存在爭(zhēng)議的專業(yè)問(wèn)題，可組織第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M進(jìn)行評(píng)估鑒定。

??? （四）處理結(jié)果。申訴情況確認(rèn)后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將結(jié)果告知相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保支付資格管理對(duì)象。確需修改處理結(jié)果的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)整記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知原因。

??? 第十三條【修復(fù)措施】 ?醫(yī)保支付資格管理對(duì)象提出記分修復(fù)申請(qǐng)的，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，會(huì)同相關(guān)責(zé)任部門(mén)，根據(jù)實(shí)施細(xì)則對(duì)相關(guān)人員整改情況進(jìn)行復(fù)核，符合規(guī)定的可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復(fù)措施。

??? 修復(fù)途徑包括：線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等。

??? （一）各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)修復(fù)申請(qǐng)情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章政策等，組織線上或線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考試。醫(yī)保支付資格管理對(duì)象通過(guò)線上或線下學(xué)習(xí)達(dá)到一定課時(shí)并通過(guò)考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)，根據(jù)考試成績(jī)減免1-3分。

??? （二）醫(yī)保支付資格管理對(duì)象可通過(guò)積極參與國(guó)家、省統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等活動(dòng)進(jìn)行修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，最多不超過(guò)3分。

??? 修復(fù)記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可在之前記分處理決定的基礎(chǔ)上縮短暫?；蚪K止時(shí)限1個(gè)月。一次記滿12分的，不予修復(fù)。

??? 第十四條【資格恢復(fù)】 ?相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿前，由相關(guān)人員提出資格恢復(fù)申請(qǐng)，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在指定日期內(nèi)進(jìn)行評(píng)估并將結(jié)果告知相關(guān)人員及其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，確保相關(guān)人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿后，對(duì)符合條件人員及時(shí)恢復(fù)醫(yī)保支付資格。其中，暫停資格恢復(fù)的，一個(gè)自然年度內(nèi)記分累計(jì)計(jì)算；終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。

??? 第十五條【配套措施】 ?各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格對(duì)象管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理，年度考核范圍及醫(yī)療保障信用管理體系。對(duì)發(fā)現(xiàn)不及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保支付資格登記備案、動(dòng)態(tài)維護(hù)，不及時(shí)將行業(yè)主管部門(mén)暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)、定期考核不合格、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)情況告知醫(yī)療保障部門(mén)的，要采取追回違規(guī)費(fèi)用、扣減考核分?jǐn)?shù)等懲處措施。

??? 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立信息報(bào)送制度，定期將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理對(duì)象記分和處理情況通報(bào)同級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)、藥品監(jiān)管部門(mén)。藥品監(jiān)管部門(mén)應(yīng)將醫(yī)保支付資格管理情況與藥店信用分級(jí)掛鉤，形成監(jiān)管合力。

??? 各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)、藥品監(jiān)管部門(mén)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在涉嫌違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的，或者對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)、相關(guān)人員的檢查處理情況，應(yīng)當(dāng)定期通報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行監(jiān)督檢查，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)檢查結(jié)果，按照本通知規(guī)定做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格記分管理。

??? 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)鼓勵(lì)支持社會(huì)力量參與醫(yī)保支付資格管理工作，積極動(dòng)員行業(yè)協(xié)會(huì)組織等力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)形成社會(huì)共治格局。

??? 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要高度重視醫(yī)保支付資格管理工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機(jī)制，確保政策落地落效。要加大政策宣傳解讀力度，強(qiáng)化輿情監(jiān)測(cè)和輿論引導(dǎo)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，確保政策穩(wěn)妥推進(jìn)。

??? 第十六條【附則】??本細(xì)則自2025年 ?月 ?日起實(shí)施，各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要根據(jù)本實(shí)施細(xì)則要求，將相關(guān)責(zé)任人員納入記分管理，確保平穩(wěn)落地。

??? 附件2

《江西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》起草說(shuō)明

??? 一、起草背景

??? 為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神，2024年8月23日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），就定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理對(duì)象、管理責(zé)任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個(gè)方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，要求各省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況組織制定實(shí)施細(xì)則，細(xì)化記分依據(jù)、記分細(xì)則、暫停期限、修復(fù)機(jī)制等，在壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任基礎(chǔ)上，分步驟穩(wěn)妥實(shí)施，三年內(nèi)逐步將相關(guān)責(zé)任人員納入記分管理，確保平穩(wěn)落地。為此，我局草擬了《江西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）

??? 二、制定原則

??? 《實(shí)施細(xì)則》起草過(guò)程中，主要把握以下幾點(diǎn)原則：

??? （一）堅(jiān)持依法依規(guī)。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，科學(xué)制定醫(yī)保支付資格管理記分依據(jù)、記分細(xì)則、暫停期限、修復(fù)機(jī)制等，確保有理有據(jù)、程序規(guī)范。

??? （二）堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)?！秾?shí)施細(xì)則》明確對(duì)違法違規(guī)行為負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員才記分，沒(méi)有責(zé)任的不記分，并根據(jù)行為性質(zhì)和嚴(yán)重程度，負(fù)主要責(zé)任的多記分，負(fù)一般責(zé)任的少記分。同時(shí)，鼓勵(lì)改正，對(duì)積極改正、主動(dòng)參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的人員，予以減免記分、縮短暫?；蚪K止期限等。

??? （三）堅(jiān)持突出重點(diǎn)。梳理總結(jié)近年來(lái)基金監(jiān)管工作中的一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，收集吸取兄弟省份經(jīng)驗(yàn)做法，圍繞醫(yī)保支付資格管理重點(diǎn)難點(diǎn)，細(xì)化了記分標(biāo)準(zhǔn)、暫停期限，明確了申訴、修復(fù)措施，進(jìn)一步增強(qiáng)《實(shí)施細(xì)則》的針對(duì)性、操作性。

??? （四）堅(jiān)持協(xié)同共治。把醫(yī)保支付資格管理制度作為加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和協(xié)同治理的重要抓手，《實(shí)施細(xì)則》明確了醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)健部門(mén)、藥監(jiān)部門(mén)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工，建立了多部門(mén)信息溝通、聯(lián)合懲戒機(jī)制，推動(dòng)形成監(jiān)管合力。

??? 三、主要內(nèi)容

??? 《實(shí)施細(xì)則》共十六條，根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，結(jié)合我省工作實(shí)際，對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任認(rèn)定、記分結(jié)果、結(jié)果申訴、修復(fù)措施等方面做了進(jìn)一步細(xì)化。主要內(nèi)容如下：

??? （一）為進(jìn)一步突出對(duì)違法違規(guī)執(zhí)業(yè)和屢查屢犯行為的打擊懲戒，《實(shí)施細(xì)則》在指導(dǎo)意見(jiàn)基礎(chǔ)上新增了2條記分標(biāo)準(zhǔn)，一是相關(guān)人員未按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)的，被行業(yè)主管部門(mén)處理的（不包含吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)），根據(jù)責(zé)任程度記4-6分。二是同一自然年度內(nèi)再次出現(xiàn)同一違法違規(guī)行為的，根據(jù)責(zé)任程度記7-9分。

??? （二）為進(jìn)一步確保記分公平公正，防止“誤傷”，《實(shí)施細(xì)則》在責(zé)任認(rèn)定條款中，明確相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任確定應(yīng)充分聽(tīng)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理意見(jiàn)，并建立異議申訴渠道，健全爭(zhēng)議處理機(jī)制，充分尊重醫(yī)學(xué)，尊重規(guī)律，實(shí)事求是地處理異議和爭(zhēng)議，依法維護(hù)廣大醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益，特別強(qiáng)調(diào)“可組織第三方專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M進(jìn)行評(píng)估鑒定”，發(fā)揮醫(yī)療專家同行評(píng)議的作用，確保記分結(jié)果公平公正合理。

??? （三）為進(jìn)一步提升記分管理的操作性，《實(shí)施細(xì)則》細(xì)化記分結(jié)果運(yùn)用，明確不同記分情形的處理措施。其中，記6-8分，給予約談、通報(bào)處理；累計(jì)達(dá)到9分，暫停1個(gè)月支付資格；單次記9分，暫停2個(gè)月支付資格；累計(jì)達(dá)到10分，暫停3個(gè)月支付資格；單次記10分，暫停4個(gè)月支付資格；累計(jì)達(dá)到11分，暫停5個(gè)月支付資格；單次記11分，暫停6個(gè)月支付資格；累計(jì)達(dá)到12分，終止1年支付資格；單次記12分，終止3年支付資格。

??? （四）為進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理主體責(zé)任，《實(shí)施細(xì)則》明確登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次超過(guò)一定比例的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的懲處措施，對(duì)一個(gè)自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止人次達(dá)到20％以上50%以下的，可視情況給予暫停結(jié)算（撥付）醫(yī)保基金處理；達(dá)到50％以上的，給予暫停（中止）服務(wù)協(xié)議處理。

??? （五）為進(jìn)一步樹(shù)立教育為主、懲戒為輔的鮮明導(dǎo)向，《實(shí)施細(xì)則》建立了修復(fù)機(jī)制，明確了修復(fù)途徑，對(duì)積極改正、主動(dòng)參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的人員，可以采取減免記分、縮短暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施，鼓勵(lì)相關(guān)人員積極改正，主動(dòng)參與醫(yī)療保障工作。