醫(yī)保函〔2021〕107號(hào)

農(nóng)工界：

??? 你們提出的關(guān)于健全完善我國(guó)醫(yī)療救助制度的提案收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

國(guó)家高度重視困難群眾醫(yī)療保障工作。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確要求“健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度”，《中共中央辦公廳國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善社會(huì)救助制度的意見(jiàn)》也對(duì)完善多層次社會(huì)救助體系，夯實(shí)醫(yī)療救助托底功能作出安排部署。

國(guó)家醫(yī)保局深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，會(huì)同相關(guān)部門不斷完善以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助為托底，各類補(bǔ)充保障制度共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，通過(guò)公平普惠實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)、完善大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保障措施、筑牢醫(yī)療救助托底保障防線，統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度梯次減負(fù)作用。同時(shí)，按照黨的十九屆四中、五中全會(huì)“健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度”的工作部署，在全面摸底分析醫(yī)療救助制度運(yùn)行情況、廣泛開(kāi)展調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，聚焦減輕重大疾病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，聚焦建立防止因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，牽頭起草了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)（稿）》，并按程序上報(bào)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年全國(guó)共實(shí)施醫(yī)療救助18608萬(wàn)人次，支出醫(yī)療救助基金546.8億元，分別較2019年增長(zhǎng)16%、9%。

一、關(guān)于構(gòu)建醫(yī)療救助法律體系

按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《中共中央辦公廳國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善社會(huì)救助制度的意見(jiàn)》有關(guān)完善醫(yī)療救助制度的總體部署，醫(yī)保部門會(huì)同相關(guān)部門加快推進(jìn)《醫(yī)療保障法》立法工作，并協(xié)助民政部門推進(jìn)《社會(huì)救助法》立法工作，將醫(yī)療救助制度建設(shè)納入相關(guān)法律體系內(nèi)容。

《社會(huì)救助法》《醫(yī)療保障法》已列入全國(guó)人大常委會(huì)2021年立法工作計(jì)劃。目前，《社會(huì)救助法》（草案）已面向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，正在按程序報(bào)請(qǐng)國(guó)務(wù)院研究審議，其中專章明確醫(yī)療救助的主要制度框架和救助內(nèi)容。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局牽頭聯(lián)合相關(guān)部門，積極推進(jìn)醫(yī)療保障立法工作，組織力量開(kāi)展相關(guān)課題研究，并赴上海、重慶、安徽、四川、陜西等地進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研，起草形成了《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》，擬對(duì)醫(yī)療救助制度內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化規(guī)范，目前已經(jīng)完成公開(kāi)征求意見(jiàn)環(huán)節(jié)，正抓緊推進(jìn)立法進(jìn)程，為下一步出臺(tái)相關(guān)行政法規(guī)與部門規(guī)章提供法律依據(jù)。

二、關(guān)于完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度

你們提出的“出臺(tái)統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策”的建議，與我們推進(jìn)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度建設(shè)的思路總體一致。2020年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門印發(fā)《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，部署各地完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，鞏固提高住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，統(tǒng)籌提高年度救助限額。2021年，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門印發(fā)《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》)，指導(dǎo)各地根據(jù)實(shí)際優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保綜合保障政策，穩(wěn)妥做好三重制度外其他補(bǔ)充保障措施并轉(zhuǎn)，逐步從集中資源支持脫貧攻堅(jiān)轉(zhuǎn)向三重制度常態(tài)化保障。

為整體推進(jìn)醫(yī)保制度規(guī)范統(tǒng)一，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》《貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動(dòng)方案》，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程。對(duì)落實(shí)待遇清單制度制定了時(shí)間表、路線圖。目前，各地正在抓緊研究配套落實(shí)方案。

三、關(guān)于完善醫(yī)療救助運(yùn)行管理機(jī)制

在救助待遇水平確定上，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，立足救助基金支撐能力和困難群眾需求，統(tǒng)籌提高救助保障水平。目前，低保對(duì)象、特困人員等重點(diǎn)救助對(duì)象住院救助比例普遍達(dá)到70%以上，年度救助限額普遍達(dá)到3-5萬(wàn)元。在做好低保對(duì)象、特困人員、易返貧致貧人口醫(yī)療救助基礎(chǔ)上，一些地方還探索將低收入家庭成員、因病致貧重病患者納入救助范圍，進(jìn)一步提高醫(yī)療救助制度可及性。

在規(guī)范救助對(duì)象范圍上，2018年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局連續(xù)印發(fā)文件對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障作出細(xì)化安排。救助對(duì)象范圍逐步擴(kuò)展覆蓋因病支出型貧困患者。目前全國(guó)有13個(gè)省份省級(jí)層面明確了因病致貧家庭重病患者認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。2021年，配合國(guó)家鄉(xiāng)村振興局、民政部等部門研究明確農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)各地綜合醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付、個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)情況建立高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，細(xì)化因病致貧和因病返貧監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)向相關(guān)部門推送可能面臨風(fēng)險(xiǎn)的患病人員信息，協(xié)同做好困難人員身份認(rèn)定，統(tǒng)籌實(shí)施綜合幫扶。您提出的“統(tǒng)一醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)和因病致貧標(biāo)準(zhǔn)”的建議，我們將在推進(jìn)健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度中予以研究吸收，進(jìn)一步明確救助對(duì)象和費(fèi)用保障范圍，合理確定基本救助水平，著力解決醫(yī)療救助不充分不平衡發(fā)展問(wèn)題。

在基金使用管理上，國(guó)家不斷完善醫(yī)療救助基金管理制度，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。一是加強(qiáng)醫(yī)療救助基金管理。在規(guī)范救助基金預(yù)算管理的同時(shí)，財(cái)政部聯(lián)合相關(guān)部門印發(fā)《中央財(cái)政醫(yī)療救助補(bǔ)助資金管理辦法》，明確要求設(shè)立基金的統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政部門要將上級(jí)撥付的醫(yī)療救助補(bǔ)助資金劃撥至本級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，并會(huì)同相關(guān)部門設(shè)定基金使用績(jī)效目標(biāo)，做好績(jī)效監(jiān)控、自評(píng)和監(jiān)督管理。各地醫(yī)保部門也加快推進(jìn)醫(yī)療救助基金和醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次銜接，整體提高救助基金使用效率。二是健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制。2021年5月，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施，明確將醫(yī)療救助基金納入醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理范疇。醫(yī)保部門通過(guò)日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等形式嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，并建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力；建立社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，推行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管；利用現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)保大數(shù)據(jù)開(kāi)展智能監(jiān)控，提高監(jiān)管效率。

在綜合管理服務(wù)上，國(guó)家加快構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉。2020年，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》，明確將醫(yī)療救助對(duì)象待遇核準(zhǔn)支付的服務(wù)事項(xiàng)納入清單，明確辦理時(shí)限、辦理材料、辦理環(huán)節(jié)等事項(xiàng)，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療救助服務(wù)流程。

在群眾就醫(yī)結(jié)算上，近年來(lái)國(guó)家不斷完善異地就醫(yī)管理政策，簡(jiǎn)化優(yōu)化備案流程，為群眾提供便利服務(wù)。一是全面實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。目前，全國(guó)所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人員、主要外出人員，重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等都納入跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算系統(tǒng)，系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升，越來(lái)越多群眾享受到直接結(jié)算便利。截至2021年6月底，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)49689家，累計(jì)結(jié)算935.03萬(wàn)人次。二是加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。2018年以來(lái)，結(jié)合國(guó)家區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略和地方實(shí)際，指導(dǎo)京津冀、長(zhǎng)三角、西南5?。▍^(qū)、市）先行探索普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，規(guī)范和明確了門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的流程和規(guī)程。2021年進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，截至6月底，全國(guó)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為2.37萬(wàn)家，定點(diǎn)藥店數(shù)量為4.26萬(wàn)家，累計(jì)直接結(jié)算640.71萬(wàn)人次。三是脫貧攻堅(jiān)期，國(guó)家進(jìn)一步加大對(duì)貧困人口傾斜支持，明確省內(nèi)按規(guī)定轉(zhuǎn)診就醫(yī)的貧困人口住院起付線連續(xù)計(jì)算，在地市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助費(fèi)用“一站式”結(jié)算。

在部門信息共享上，國(guó)家醫(yī)保局加快推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息平臺(tái)落地應(yīng)用，目前國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)進(jìn)展順利。在全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)中，國(guó)家醫(yī)保局充分考慮醫(yī)療救助和醫(yī)保扶貧工作需求，開(kāi)發(fā)上線了相關(guān)醫(yī)保幫扶政策調(diào)度監(jiān)測(cè)功能模塊，支持與民政、鄉(xiāng)村振興等部門困難群眾身份信息共享。2021年，適應(yīng)過(guò)渡期醫(yī)保扶貧政策優(yōu)化調(diào)整需要，國(guó)家醫(yī)保局上線運(yùn)行醫(yī)保綜合幫扶政策調(diào)度監(jiān)測(cè)模塊，已覆蓋包括低保對(duì)象、特困人員、納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測(cè)的易返貧致貧人口等農(nóng)村低收入人口。

四、加快健全防止因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制

為全面鞏固醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，《實(shí)施意見(jiàn)》明確要求各地根據(jù)實(shí)際，優(yōu)化調(diào)整脫貧人口待遇保障政策，并在統(tǒng)籌強(qiáng)化三重制度綜合保障的基礎(chǔ)上，部署各地加快建立防范因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制。各地醫(yī)保部門依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)平臺(tái)，將民政和鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的具有明確身份標(biāo)識(shí)的低保、特困、低收入家庭以及易返貧致貧人口納入醫(yī)保綜合幫扶監(jiān)測(cè)范圍，在按規(guī)定落實(shí)三重制度綜合保障政策的同時(shí)，對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難群眾探索實(shí)施傾斜救助。

你們提出的“實(shí)行重特大疾病單病種支付”“建立罕見(jiàn)病醫(yī)療保障機(jī)制”等建議，對(duì)于進(jìn)一步減輕重大疾病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)具有較強(qiáng)參考意義，我們將在工作中認(rèn)真研究吸收。近年來(lái)，國(guó)家持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)總額預(yù)算控制下的多元復(fù)合式支付方式改革，積極推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)，穩(wěn)步啟動(dòng)基于大數(shù)據(jù)的按病種分值（DIP）付費(fèi)試點(diǎn)，不斷完善支付政策，達(dá)到提高醫(yī)?；鹗褂眯?、調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)、促進(jìn)臨床行為、注重醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的目的。在罕見(jiàn)病用藥保障方面，醫(yī)保部門高度重視罕見(jiàn)病患者的用藥保障。目前國(guó)內(nèi)上市的罕見(jiàn)病用藥50余種，其中40余種已被納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄。通過(guò)醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，大幅降低了特立氟胺麥格司他、氘丁苯那嗪等罕見(jiàn)病用藥價(jià)格，有效減輕了患者負(fù)擔(dān)。

下一步，我們將聚焦減輕重大疾病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，聚焦建立防止因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，協(xié)同完善多層次社會(huì)救助制度，全面鞏固醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，強(qiáng)化三重制度綜合保障，加快健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，科學(xué)確定對(duì)象范圍，實(shí)事求是確定救助標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化簡(jiǎn)化醫(yī)療救助流程，提升醫(yī)保便民服務(wù)水平，協(xié)同做好農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)和常態(tài)化幫扶，發(fā)揮醫(yī)保制度助力鄉(xiāng)村振興的制度優(yōu)勢(shì)。

感謝你們對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

國(guó)家醫(yī)療保障局

2021年8月10日