??? 1.《辦法》出臺的背景和依據(jù)是什么？

??? 自2000年市政府印發(fā)《淄博市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》的通知（淄政發(fā)〔2000〕150號）起以來，我市先后以市政府、市政府辦公室名義出臺關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)范性文件11個(gè)，其中2個(gè)已經(jīng)作廢，9個(gè)文件即將到期，且很多條款已經(jīng)被國家、省和市文件替代。

??? 根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《山東省人民政府關(guān)于印發(fā)山東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌實(shí)施意見的通知》（魯政字〔2023〕184號）、醫(yī)療保障待遇清單等文件規(guī)定，制定《淄博市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》。

??? 2.哪些人員可參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

??? 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位職工，無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、依托新業(yè)態(tài)平臺實(shí)現(xiàn)就業(yè)且未與新業(yè)態(tài)平臺企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者以及其他靈活就業(yè)人員 (以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)。

??? 3.我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

??? 在職職工的職工基本醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位以本單位在職職工上年度工資總額為基數(shù)，按8%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)1%）的比例繳納，享受職工基本醫(yī)保、生育保險(xiǎn)待遇。其中，機(jī)關(guān)事業(yè)單位按7.3%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)0.3%）的比例繳納，享受職工基本醫(yī)保和生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇。職工個(gè)人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位代扣代繳。

??? 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)當(dāng)不低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡稱“全省職工平均工資”）的60%、不高于300%，低于60%的按60%繳納，超過300%的按300%繳納。

??? 靈活就業(yè)人員的職工基本醫(yī)保費(fèi)由個(gè)人繳納，以上年度全省職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按7%的比例繳納，不建立個(gè)人賬戶。

??? 用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)保參保登記，并按時(shí)足額連續(xù)繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員可按年繳費(fèi)。

??? 4.我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受哪些待遇？

??? 在職職工和退休（職）人員的醫(yī)保待遇包括個(gè)人賬戶待遇和統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)籌待遇包括住院待遇、普通門診待遇、門診慢特病待遇、急診待遇。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)期間只享受統(tǒng)籌待遇。

??? 5.個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)是什么？

??? 在職職工個(gè)人繳費(fèi)資金全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度每月統(tǒng)一為100元；70周歲及以上退休人員，劃入額度每月統(tǒng)一為125元。在職轉(zhuǎn)退休的職工，從次月起個(gè)人賬戶按退休人員標(biāo)準(zhǔn)劃入。靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，個(gè)人賬戶政策按上述規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

??? 6.一個(gè)年度內(nèi)，我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少？

??? 職工住院（包括與住院合并計(jì)算的慢特?。┗踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為16萬元，2026年1月1日起提高到20萬元。

??? 7.職工基本醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

??? 一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工首次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)一級醫(yī)院為300元、二級醫(yī)院為500元、三級醫(yī)院為700元；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次住院及以后不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

??? 在職職工政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金支付比例一級及以下、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為89%、85%、81%，退休人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金支付比例一級及以下、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為93%、91%、89%。

??? 8.職工基本醫(yī)保門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

??? 一個(gè)自然年度內(nèi)，門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金支付比例在職職工不低于70%、退休人員不低于80%。統(tǒng)籌基金支付限額門診慢特病費(fèi)用和住院費(fèi)用合并計(jì)算。

??? 門診慢特病執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。對部分治療費(fèi)用相對較低的門診慢特病病種，逐步實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

??? 9.職工基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

??? 一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌一級及以下、二級、 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、500 元、700 元，不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算；年度支付限額在職職工為3500元，退休人員為4500元；在職職工政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金支付比例一級及以下、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為80%、70%、60%，退休人員分別相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。

??? 10.職工基本醫(yī)保急診待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

??? 職工急診經(jīng)搶救無效死亡的，或急診治療后轉(zhuǎn)入住院治療，急診醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，統(tǒng)一執(zhí)行住院報(bào)銷政策。急診未轉(zhuǎn)入住院治療的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按職工普通門診統(tǒng)籌政策支付。

??? 11.參保人市外就醫(yī)的待遇享受條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

??? 參保人市外就醫(yī)的，應(yīng)辦理相關(guān)就醫(yī)手續(xù)。異地長期居住人員享受本市就醫(yī)同級別同類別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷政策，臨時(shí)外出就醫(yī)人員按規(guī)定首先負(fù)擔(dān)部分符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用后，享受本市就醫(yī)同級別同類別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷政策。異地支付金額與本市支付金額合并計(jì)算。

??? 12.建國前老工人的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

??? 一個(gè)自然年度內(nèi)，建國前老工人首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)300元，第二次住院減半，第三次及以后住院取消起付線。住院、門診慢特病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在退休人員待遇規(guī)定的基礎(chǔ)上分別相應(yīng)提高6個(gè)百分點(diǎn)。

??? 13.職工生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

??? 職工住院分娩政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為100%。門診產(chǎn)前檢查費(fèi)、引（流）產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)等門診生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予支付。參加生育保險(xiǎn)男職工的未就業(yè)配偶，未享受生育醫(yī)療待遇的，可按照女職工住院分娩待遇標(biāo)準(zhǔn)的50％享受生育醫(yī)療待遇。

??? 14.職工基本醫(yī)保待遇享受條件有哪些？

??? 首次參加職工基本醫(yī)保的人員，自實(shí)際繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)保待遇。參保單位因故中斷繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳費(fèi)的次月起暫停職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金后，按規(guī)定恢復(fù)其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

??? 參保職工辦理退休手續(xù)時(shí)，職工基本醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限男職工達(dá)到30年以上、女職工達(dá)到25年以上的，自辦理退休手續(xù)次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。累計(jì)繳費(fèi)年限由實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

??? 15.哪些醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?

??? （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

??? （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

??? （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

??? （四）在境外就醫(yī)的；

??? （五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

??? （六）國家規(guī)定的職工基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜钠渌M(fèi)用。

??? 16.職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助是什么？繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

??? 原職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、職工大病保險(xiǎn)整合為“職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”，主要用于補(bǔ)助職工住院（含門診慢特?。┏雎毠せ踞t(yī)保支付限額以上的符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷后年度個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超出一定數(shù)額的部分，以及其他符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用。

??? 職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年144元。退休人員按照每人每月6元標(biāo)準(zhǔn)從職工個(gè)人賬戶余額中扣減，統(tǒng)籌基金按照每人每年72元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助。在職職工按照每人每月12元標(biāo)準(zhǔn)從職工個(gè)人賬戶余額中扣減。未建立個(gè)人賬戶的，由個(gè)人自行繳納。

??? 一個(gè)自然年度內(nèi)，對超出職工基本醫(yī)保住院（含門診慢特病）支付限額以上的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例為90%，年度最高支付限額為40萬元；發(fā)生符合規(guī)定的住院（含門診慢特?。┵M(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷后個(gè)人政策范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)超過1.8萬元以上的部分，按照分段報(bào)銷比例支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬元報(bào)銷比例為60%、10萬元（含）到20萬元報(bào)銷比例為65%，20萬元（含）到30萬元報(bào)銷比例為70%，30萬元（含）以上比例為75%，年度最高支付限額為40萬元；超過職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額以上部分，職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助按照職工普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例給予支付，年度補(bǔ)助限額為1000元。

??? 17.《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的施行日期是什么？

??? 《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》自2025年1月1日起施行。