醫(yī)保支付改革或改“預付制”

????? 許多人都有過這樣的感受：去醫(yī)院看病之前，永遠不知道會花多少錢。直到交完醫(yī)藥費，才會因為一個感冒就花了上千元而唏噓不已，更不用提動輒上萬元的手術費。

??????不過，這種情況以后可能會有所改善。

??????今年2月，財政部、人社部、國家衛(wèi)計委聯(lián)合發(fā)布《關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》(以下簡稱《意見》)，要求實施基本醫(yī)療保險支付方式改革。

??????北京大學國家發(fā)展研究院教授劉國恩指出，醫(yī)療體制改革的關鍵核心在于支付手段的改革，通過此改革，能夠統(tǒng)一醫(yī)方和患方的利益，讓醫(yī)保能夠更好地發(fā)揮控費的作用。? ????新版醫(yī)保目錄出臺后，最新版的國家醫(yī)保支付標準也將于近期公布。有消息稱，2017年我國將全面推進醫(yī)保支付方式改革，在縣級公立醫(yī)院和試點城市公立醫(yī)院全面推進按病種付費、按人頭付費和總額預付等復合付費方式改革。

??????“后付制”弊端? ?

???直到左眼視力幾乎為零的時候，馮穎(化名)才不得不來北京看病，之前在河北老家，醫(yī)生讓她吃了一個月的藥，但沒有任何效果。

??????來北京之后她才知道，她的病是眼底黃斑裂孔，沒有任何藥物對之有效，唯一的辦法就是手術，但是手術需要多少錢，沒有人告訴她。

??????生活拮據(jù)的馮穎，來北京前東拼西湊了1萬元錢，到了醫(yī)院之后才知道光住院押金就要14000元，馮穎趕緊給女兒打電話湊錢。

??????馮穎的情況并不少見，和馮穎一樣，很多人直到看完病，才知道需要交多少醫(yī)藥費。?

?????這種情況，和我國的醫(yī)保支付方式有一定關系。?

????目前，我國廣泛應用的醫(yī)保支付方式為按服務項目付費，即“對醫(yī)療服務過程中所涉及的每一服務項目制定價格，病人在享受醫(yī)療時逐一對服務項目付費或計費，然后由保險機構向病人或者醫(yī)療機構支付”。?

?????“按項目付費屬于‘后付制’，即先發(fā)生服務，然后再付費，其最大的優(yōu)點就是簡便?！苯夥跑娍傖t(yī)院原院長朱士俊在接受媒體采訪時說。

??????也就是說，如果把醫(yī)院比作餐館，由于醫(yī)療服務專業(yè)門檻較高而導致信息不對稱，點餐權實際上由伙計(醫(yī)生)行使。? ?

???按項目收費模式下，點一盤菜給一盤的錢，同時，伙計收入與餐館收入掛鉤，誘導伙計給顧客(患者)所點菜品有時遠超實際需要。

??????而按病種付費相當于自助餐，就餐費用定額，伙計和餐館都不愿意給患者送去過多菜品(過度診療、多開藥、多檢查)。

??????北京市一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴法治周末記者，醫(yī)療服務存在不確定性，也就是同一個藥用在不同人身上，效果也不同，所以與之相對的醫(yī)療服務也就存在不確定性。?

????“如果按服務來支付醫(yī)院費用，那醫(yī)院就會有過度使用診療服務的沖動和動力?！鄙鲜鲠t(yī)生說，因此，在采購藥品時，醫(yī)院可能會更傾向選擇貴的、進口的藥品。

??????從“后付”到“預付”? ?

???而與“后付制”相反的一種醫(yī)保支付方式為“預付制”。

??????根據(jù)計算方法的不同，預付制又可分為：按總額預付費、按人頭預付費、按服務單元預付費、按病種預付費。

??????朱士俊指出，“預付制”所帶來的一個好處就是能把醫(yī)療成本降到最低。

??????按疾病診斷相關分組付費的概念最早是由美國學者在20世紀70年代提出來的。

??????患者接受的治療與患者的病情有關而與醫(yī)院的特性無關；每個患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及合并癥、并發(fā)癥等因素的不同而消耗不同的資源。?

?????因此，它采用量化的辦法，通過大量的臨床數(shù)據(jù)，核算出每種條件下資源消耗的數(shù)值，從而決定應該給醫(yī)院多少補償。?

????2007年，德國在所有醫(yī)院中推廣DRG(疾病診斷相關組)，實行按病種付費，之后，德國750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費降低了35%；平均住院時間降低了30%。

??????據(jù)介紹，這種付費方式目前在多個國家取得了很好的效果，能夠做到對多數(shù)病種費用的準確核算。

??????法治周末記者了解到，目前，我國已經(jīng)在多地試點實行“預付制”付費方式。其中，上海、海南、昆明等地實行了總額預付；北京、安徽等地實行了按病種預付。

??????以北京市為例，早在2012年，由北京市組織、北醫(yī)三院牽頭開始探索按病種分組付費(DRGs)的支付方式。?

?????不過，這種控費方式在地方試點中已經(jīng)出現(xiàn)了推諉病人的狀況。曾經(jīng)有醫(yī)生在微博抱怨控費標準制定的不夠合理，難以適應實際需要。?

????“從國際經(jīng)驗來看，沒有十全十美的醫(yī)保支付方式。一種方式有其長處就必有其短處，最重要的是權衡利弊，探索如何在保障醫(yī)保、醫(yī)院、病人這三者之間正常利益關系的同時，維持醫(yī)療服務質(zhì)量和費用的平衡?！敝焓靠≌f。?

?????據(jù)了解，2017年，按病種收費將擴大范圍。?

?????2017年1月16日，國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計委和人社部三部委聯(lián)合發(fā)布《關于推進按病種收費工作的通知》，要求城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)，2017年年底前實行按病種收費的病種不少于100個。?

?????下一個重要目標? ????關于醫(yī)保支付的改革，早在2011年、2012年，相關部門就相繼印發(fā)了兩個文件進行指導，分別為《關于進一步推進基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》和《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》。?

?????上述兩個文件，明確提出要在總額控制基礎上，結合門診統(tǒng)籌開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費，建立和完善基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制和風險分擔機制。?

?????國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年在一次會議上介紹，目前，全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了付費總額控制，并且將它納入到基本醫(yī)療保險的定點協(xié)議里進行管理。超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費，35%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按服務單元付費，主要是按床日付費，24%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按人頭付費的探索。

“改革后，有的是按照人頭、有的是按照病種、有的是按照床日，預付給醫(yī)院，實行超支合理分擔、結余留用的政策。讓醫(yī)院和醫(yī)生迸發(fā)了內(nèi)在的控費動力?！绷喝f年說。

????2016年11月，國務院公布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，其中特別提出“應全面推進支付方式改革”。

????改革將逐步減少按項目付費，完善醫(yī)保付費總額控制，推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費(DRGs)方式，逐步將醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構和醫(yī)療服務。

????業(yè)內(nèi)專家指出，隨著我國在基本醫(yī)保覆蓋率上取得全面突破，如何控制醫(yī)療費用的快速增長、提高供方效率就成為了醫(yī)改的下一個重要目標。