??? 為貫徹落實(shí)《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)督管理辦法》，做好全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管工作，省衛(wèi)生計(jì)生委制定了《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

甘肅省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2014年11月28日

?

甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管實(shí)施方案

??? 為了認(rèn)真貫徹實(shí)施《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)督管理辦法》，深入推進(jìn)全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)網(wǎng)上動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)管工作進(jìn)程，制定本方案。

??? 一、工作目標(biāo)

??? 依托現(xiàn)代化信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)全省各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、新農(nóng)合管理部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)全覆蓋并與金穗惠農(nóng)新農(nóng)合一卡通、健康檔案無(wú)縫聯(lián)接，進(jìn)一步提高新農(nóng)合管理水平，加強(qiáng)基金和醫(yī)療行為監(jiān)管，實(shí)施“先看病、后付費(fèi)”的就醫(yī)模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)、省內(nèi)異地結(jié)報(bào)，方便群眾就醫(yī)看病。

??? 二、組織領(lǐng)導(dǎo)

??? 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)成立以主要負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)的新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)本轄區(qū)網(wǎng)上監(jiān)管工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)指導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)小組要明確相關(guān)部門(mén)、單位職責(zé)和任務(wù)，加強(qiáng)部門(mén)、單位之間的配合與協(xié)調(diào)，互通信息，不斷完善監(jiān)管措施，拓展系統(tǒng)功能，確保工作到位。

??? 三、職責(zé)分工

?? （一）各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管、一卡通使用、健康檔案更新等具體實(shí)施方案的制訂和組織實(shí)施，負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合管理人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員實(shí)地操作演示培訓(xùn)。

?? （二）甘肅新華東數(shù)碼科技有限公司負(fù)責(zé)全省新農(nóng)合平臺(tái)、“一卡通”日常運(yùn)行維護(hù)，負(fù)責(zé)對(duì)省級(jí)平臺(tái)系統(tǒng)的功能需求、模塊開(kāi)發(fā)及設(shè)計(jì)，提供技術(shù)支持。負(fù)責(zé)編輯《甘肅省新農(nóng)合醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管操作實(shí)用手冊(cè)（管理版）》。

?? （三）中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行甘肅省各級(jí)分（支）行負(fù)責(zé)及時(shí)為參合農(nóng)戶提供新農(nóng)合聯(lián)名卡、布放自助機(jī)具、選設(shè)惠農(nóng)金融服務(wù)點(diǎn)及新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

?? （四）電信部門(mén)負(fù)責(zé)所有相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生專網(wǎng)的覆蓋、聯(lián)通和維護(hù)。北京中科美倫股份有限公司負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室信息化系統(tǒng)的運(yùn)行與維護(hù)。西安天網(wǎng)、山東浪潮、甘肅萬(wàn)維等公司負(fù)責(zé)全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)的運(yùn)行與維護(hù)。省衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)配合以上技術(shù)部門(mén)開(kāi)展操作培訓(xùn)，確保所有的業(yè)務(wù)人員獨(dú)立操作信息系統(tǒng)。

???? 四、主要任務(wù)及措施

?? （一）構(gòu)建網(wǎng)上監(jiān)管系統(tǒng)架構(gòu)。構(gòu)建省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)，兼有基金監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)察、信息統(tǒng)計(jì)、與健康檔案對(duì)接等功能為一體的省級(jí)新農(nóng)合管理平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)模式。省、市、縣三級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)及新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)依托省級(jí)新農(nóng)合管理平臺(tái)和數(shù)據(jù)中心開(kāi)展新農(nóng)合基金及業(yè)務(wù)監(jiān)管。省、市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)（HIS、PACS）進(jìn)行新農(nóng)合數(shù)據(jù)結(jié)算。鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。采取金字塔架構(gòu)，以增強(qiáng)系統(tǒng)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。（由華東公司提供技術(shù)支持，系統(tǒng)架構(gòu)圖見(jiàn)附件）。

?? （二）確定重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容，全程實(shí)行紅線預(yù)警管理。

??? 1.基金管理?；鸸芾硪曰鸹菊邔?shí)施和控費(fèi)管理為基礎(chǔ)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行分級(jí)診療項(xiàng)目縣級(jí)100種，鄉(xiāng)級(jí)50種醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格政策、100種、50種疾病范圍內(nèi)的縣外、鄉(xiāng)外轉(zhuǎn)診實(shí)行定額扣費(fèi)，50種重大疾病及時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償、控制患者自付比例，先看病后付費(fèi)模式，門(mén)診特殊病補(bǔ)償，門(mén)診及時(shí)結(jié)報(bào)率（當(dāng)次結(jié)清），提高患者補(bǔ)償受益情況作為基金管理的重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容，全程實(shí)行紅線預(yù)警管理，對(duì)未按規(guī)定執(zhí)行相關(guān)基金政策或達(dá)到臨界線的的項(xiàng)目進(jìn)行紅線提示并在省級(jí)平臺(tái)中顯示為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)區(qū)域。

??? 2.醫(yī)療行為監(jiān)管。醫(yī)療行為監(jiān)管以執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和合理用藥為基礎(chǔ)，將縣級(jí)100種、鄉(xiāng)級(jí)50種病種納入臨床路徑管理，住院病人的轉(zhuǎn)診率、好轉(zhuǎn)率、復(fù)診率和門(mén)診病人同一病種的治愈率、好轉(zhuǎn)率、就診次數(shù)作為考核系數(shù)，對(duì)同一病種住院（手術(shù)）病人15日內(nèi)再次住院率、平均住院日、住院患者轉(zhuǎn)診率、臨床路徑的執(zhí)行率實(shí)行紅線預(yù)警管理。對(duì)基本藥物使用率、新農(nóng)合藥品目錄使用率、抗生素合理使用率、中藥使用率、處方的月點(diǎn)評(píng)率實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和預(yù)警管理。

??? 3.重點(diǎn)數(shù)據(jù)檢測(cè)。省級(jí)平臺(tái)所有數(shù)據(jù)均與基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管內(nèi)容相關(guān)聯(lián)，對(duì)住院病人的補(bǔ)償人數(shù)、補(bǔ)償金額、次均費(fèi)用、大病保障的補(bǔ)償人數(shù)、金額；門(mén)診病人的補(bǔ)償人數(shù)、補(bǔ)償金額、實(shí)際補(bǔ)償比，次均費(fèi)用，縣外就診率和縣外資金使用率等重點(diǎn)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)，異常數(shù)據(jù)紅線警示。

?? （三）明確網(wǎng)上管理職責(zé)權(quán)限。明確各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)職責(zé)、管理權(quán)限，管理密碼的設(shè)置、維護(hù)，統(tǒng)一全省省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)新農(nóng)合基金監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)察、信息統(tǒng)計(jì)的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接建設(shè)、數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)功能的拓展與完善等。根據(jù)各地實(shí)際情況和工作需求，擴(kuò)展系統(tǒng)的權(quán)限范圍，分步推進(jìn)。探索與藥品招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)、保險(xiǎn)公司、民政救助等部門(mén)信息管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通、資源共享與信息交流，使相關(guān)信息得到充分有效利用。

?? （四）整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)資源。按照資源整合、平臺(tái)共享、先簡(jiǎn)后繁的原則，充分利用現(xiàn)有的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)資源和信息管理資源，將甘肅省新農(nóng)合省級(jí)平臺(tái)、醫(yī)療衛(wèi)生專網(wǎng)、金穗惠農(nóng)新農(nóng)合“一卡通”及健康檔案等納入新農(nóng)合信息化建設(shè)的總體規(guī)劃中，強(qiáng)化網(wǎng)上基金監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、控費(fèi)管理等信息化監(jiān)管手段。

??? （五）加強(qiáng)和擴(kuò)展監(jiān)管范圍。在實(shí)現(xiàn)省級(jí)平臺(tái)網(wǎng)上監(jiān)管全覆蓋的基礎(chǔ)上，通過(guò)擴(kuò)展功能、規(guī)范流程及服務(wù)，確定監(jiān)管重點(diǎn)內(nèi)容、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)單位，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管，健全完善省級(jí)平臺(tái)的基礎(chǔ)信息監(jiān)測(cè)、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計(jì)等五大監(jiān)管模塊。

??? 五、實(shí)施步驟

?? （一）工作部署階段（2014年12月30日前）。省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)督管理辦法》及《實(shí)施方案》。各市州按照省級(jí)《管理辦法》和《實(shí)施方案》的要求和內(nèi)容，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際，制訂本市州新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管實(shí)施方案，部署具體工作。

?? （二）組織實(shí)施階段（2015年1月-2015年11月）。省、市、縣各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)組織專門(mén)力量，認(rèn)真梳理收集新農(nóng)合管理、一卡通使用中存在的缺項(xiàng)和問(wèn)題，與相關(guān)部門(mén)單位溝通，確定實(shí)施網(wǎng)上監(jiān)管的工作重點(diǎn)；根據(jù)職責(zé)和權(quán)限范圍，確定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)，固化各項(xiàng)工作措施，建立健全新農(nóng)合網(wǎng)上網(wǎng)下監(jiān)管制度，探索建立新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。

?? （三）評(píng)估階段（2015年12月）。省衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同相關(guān)部門(mén)對(duì)省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)實(shí)施新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管工作進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)各級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)在實(shí)施網(wǎng)上監(jiān)管過(guò)程中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，進(jìn)一步修訂完善甘肅省新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管實(shí)施辦法。

?? （四）全面提升完善階段（2016年1月起）。在全省范圍內(nèi)全面提升完善新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管工作，建立新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管通報(bào)、違規(guī)單位約談、違法犯罪案件移送等相關(guān)制度，進(jìn)一步規(guī)范全省新農(nóng)合管理工作。

???? 六、工作要求

?? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管是加強(qiáng)新農(nóng)合監(jiān)管工作，提升新農(nóng)合監(jiān)管水平的重要手段，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要高度重視，按照全省統(tǒng)一部署和要求，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)此項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任，精心組織，做到認(rèn)識(shí)到位、責(zé)任到位、措施到位，確保工作順利推進(jìn)。

?? （二）健全完善制度。建立健全網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量控制制度，及時(shí)、準(zhǔn)確地將參合人員信息、籌資到位情況、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生情況、補(bǔ)償情況、服務(wù)質(zhì)量等有關(guān)信息及時(shí)在信息系統(tǒng)予以反映；建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量網(wǎng)上考核評(píng)價(jià)制度,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)情況進(jìn)行即時(shí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和定期考核。建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合政策措施和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的信用等級(jí)評(píng)價(jià)制度，定期督導(dǎo)、檢查和考核，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)、檢查和考核不少于2次，覆蓋面達(dá)100%。

?? （三）強(qiáng)化基金全程監(jiān)管。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)“快捷、準(zhǔn)確、安全”的特點(diǎn)，加強(qiáng)基金全程監(jiān)督管理。建立網(wǎng)上、網(wǎng)下基金管理制約機(jī)制，制訂基金支出預(yù)算控制目標(biāo)，嚴(yán)格基金使用執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化基金安全預(yù)警，提高基金合理使用和支付效率。

?? （四）嚴(yán)格醫(yī)療行為監(jiān)督。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)新農(nóng)合醫(yī)療行為監(jiān)管力度，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。嚴(yán)把住院指征關(guān)，禁止隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，隨意提高復(fù)診率和重復(fù)住院率。按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。禁止非診療需要的重復(fù)檢查、濫用大型儀器檢查。堅(jiān)決杜絕不合理用藥、不合理收費(fèi)、搭車開(kāi)藥（回扣藥及串換藥品）、病歷造假等行為。

?? （五）積極開(kāi)展分級(jí)診療報(bào)銷補(bǔ)償工作。對(duì)基層常見(jiàn)病、多發(fā)病，要在縣級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，確保90%左右的參合患者留在縣域內(nèi)就診、80 %左右的新農(nóng)合基金在縣域內(nèi)流動(dòng)。對(duì)于病情需要前往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，要嚴(yán)格辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。對(duì)符合條件的就醫(yī)患者要統(tǒng)一實(shí)行“先治病、后付費(fèi)”的支付管理模式。

?? （六）加大支付方式改革力度。積極推進(jìn)按總額預(yù)付、按病種、按人頭、按床日付費(fèi)等多種形式的支付方式改革，具體辦法按照甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式改革實(shí)施方案（試行）的通知》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕501號(hào)）文件執(zhí)行，通過(guò)支付方式改革實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)約束作用。