??? 為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保付費(fèi)管理，我局在學(xué)習(xí)調(diào)研、征求意見(jiàn)等基礎(chǔ)上，草擬了《安徽省省內(nèi)異地就醫(yī)按病組和病種分值付費(fèi)改革實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)面向社會(huì)公開征求意見(jiàn)。

??? 征集時(shí)間：2024年9月12日-10月11日

??? 反饋方式：電子郵箱ahyyfwc@163.com。

??? 通訊地址：合肥市政務(wù)文化新區(qū)祁門路1569號(hào)，安徽省醫(yī)療保障局

安徽省醫(yī)療保障局

2024年9月12日

安徽省省內(nèi)異地就醫(yī)按病組和病種分值付費(fèi)改革實(shí)施方案（試行）

（征求意見(jiàn)稿）

??? 為貫徹落實(shí)省委深改委2024年工作要點(diǎn)要求，有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)按病組和病種分值（以下簡(jiǎn)稱DRG/DIP）付費(fèi)改革，根據(jù)《中共安徽省委、安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》、《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)）等文件精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本方案。

??? 一、總體要求

??? （一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，深化醫(yī)保支付方式改革，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

??? （二）基本原則。一是堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一。省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱異地費(fèi)用）納入就醫(yī)地DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算范圍，執(zhí)行就醫(yī)地DRG/DIP付費(fèi)規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，參保人員繼續(xù)按參保地醫(yī)療保障政策享受待遇。二是堅(jiān)持分類預(yù)算。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分別建賬、分賬核算。先期以當(dāng)年省內(nèi)異地就醫(yī)按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算資金作為DRG/DIP付費(fèi)總額，逐步過(guò)渡到單獨(dú)編制異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)預(yù)算。三是堅(jiān)持分步實(shí)施。先行將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)豐富、承接異地就醫(yī)患者較多的市作為就醫(yī)地，開展省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)改革，再逐步擴(kuò)大到全省。

??? （三）工作目標(biāo)。2024年，按照“統(tǒng)一政策路徑、就醫(yī)地方管理”的思路制定改革方案，做好異地費(fèi)用DRG/DIP付費(fèi)的制度政策、經(jīng)辦規(guī)程、信息支撐、工作機(jī)制等準(zhǔn)備工作。2025年，以合肥、蕪湖、蚌埠市作為就醫(yī)地，其他市作為參保地，實(shí)行省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)。加快推進(jìn)DRG/DIP付費(fèi)功能模塊的建設(shè)和落地應(yīng)用工作。2026年起，所有市全面開展異地費(fèi)用DRG/DIP付費(fèi)，逐步建立全省統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。

??? 二、具體措施

??? （一）明確結(jié)算范圍。原則上，除涉及第三方責(zé)任的省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用外，參保人員異地費(fèi)用應(yīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，醫(yī)保支付費(fèi)用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費(fèi)管理，DRG/DIP病組（病種）、分值（權(quán)重）、綜合系數(shù)等按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行。逐步覆蓋就醫(yī)地按床日付費(fèi)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等其他支付方式的相關(guān)疾病。根據(jù)國(guó)家（安徽?。┽t(yī)保信息平臺(tái)相關(guān)功能建設(shè)情況，逐步將參保人員回參保地手工報(bào)銷的異地費(fèi)用（涉第三方責(zé)任的等特殊情形除外）納入DRG/DIP付費(fèi)管理范圍。

??? （二）統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程。根據(jù)國(guó)家DRG/DIP支付方式改革經(jīng)辦規(guī)程和異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)要求，研究制定省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程，明確基金預(yù)算財(cái)務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算、年度清算、監(jiān)督稽核等事項(xiàng)，具體規(guī)程由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》要求，執(zhí)行國(guó)家DRG/DIP2.0版分組方案，統(tǒng)一健全特例單議、協(xié)商談判、溝通反饋、基金預(yù)付等配套機(jī)制。

??? （三）確定撥付路徑。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)按照異地就醫(yī)預(yù)付金管理相關(guān)規(guī)定，上解異地就醫(yī)預(yù)付金。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照省、市兩級(jí)清算的方式，實(shí)行收支兩條線管理，屬于省內(nèi)異地就醫(yī)支出部分，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接撥付到就醫(yī)地醫(yī)保部門基金支出戶。就醫(yī)地醫(yī)保部門按照本地DRG/DIP付費(fèi)月度預(yù)撥規(guī)則及時(shí)向就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；稹Ｊ〖?jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)管理工作由所在地市級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)。

??? （四）做好預(yù)算清算。省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP預(yù)算方式實(shí)行過(guò)渡期管理。2025年-2026年，以參保地省內(nèi)異地就醫(yī)按項(xiàng)目付費(fèi)直接結(jié)算的醫(yī)保結(jié)算基金作為省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)預(yù)算總額，交由就醫(yī)地管理，原則上職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、本地費(fèi)用和異地費(fèi)用分別計(jì)算點(diǎn)值（費(fèi)率）。2027年起，省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)實(shí)行總額預(yù)算管理，就醫(yī)地在上年度省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP住院統(tǒng)籌基金支付總額的基礎(chǔ)上，綜合考慮基金支出增長(zhǎng)率等因素，擬制當(dāng)年省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP預(yù)算總額和清算方案，省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)預(yù)算總額進(jìn)行確認(rèn)后執(zhí)行。實(shí)行總額預(yù)算管理后，就醫(yī)地可探索逐步統(tǒng)一職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、本地費(fèi)用和異地費(fèi)用的點(diǎn)值（費(fèi)率）。

??? （五）規(guī)范數(shù)據(jù)管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要開展數(shù)據(jù)治理工作，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼管理相關(guān)要求，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。省醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家DRG/DIP 2.0版分組方案和技術(shù)規(guī)范等要求，推動(dòng)統(tǒng)一全省DRG/DIP分組方案。

??? （六）完善信息系統(tǒng)。加強(qiáng)病案質(zhì)控管理，優(yōu)化本地異地結(jié)算清單信息上傳下載接口，對(duì)省市醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一進(jìn)行升級(jí)改造，向就醫(yī)地醫(yī)保部門開放省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算明細(xì)和醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)獲取、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核結(jié)算清算等權(quán)限。加快推進(jìn)國(guó)家DRG/DIP功能模塊應(yīng)用，指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分組結(jié)果查詢、結(jié)算清單質(zhì)控結(jié)果查詢等接口改造工作，健全信息展示與分析反饋功能。

??? （七）完善審核機(jī)制。建立健全就醫(yī)地和參保地醫(yī)保部門聯(lián)合審核制度。將異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地審核范圍，審核標(biāo)準(zhǔn)與流程同本地住院費(fèi)用要求一致，依托全省統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)做到初審全覆蓋。就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋有異議的，由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月或按季度組織參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派員，與就醫(yī)地共同對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋意見(jiàn)進(jìn)行復(fù)核。審核并經(jīng)確認(rèn)一致的違規(guī)費(fèi)用，可用于沖減每月省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算上解費(fèi)用，也可在年終清算時(shí)統(tǒng)一核減。

??? （八）加強(qiáng)協(xié)議管理。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將異地就醫(yī)管理情況納入年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約考核范圍，及時(shí)更新完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，增加聯(lián)網(wǎng)結(jié)算增長(zhǎng)率、異地就醫(yī)次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例、實(shí)際報(bào)銷比例等與異地就醫(yī)費(fèi)用管理服務(wù)相關(guān)的專項(xiàng)指標(biāo)，并將履約考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金兌付等掛鉤。

??? （九）強(qiáng)化基金監(jiān)管。就醫(yī)地醫(yī)保部門要把省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用納入稽核檢查、日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等范圍，結(jié)合本地實(shí)際和省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算特點(diǎn)，建立就醫(yī)地和參保地基金聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，依法依約查處醫(yī)保基金違規(guī)使用行為，重點(diǎn)關(guān)注對(duì)“以醫(yī)保額度為由讓患者提前出院、非系統(tǒng)原因讓患者自費(fèi)結(jié)算回參保地手工報(bào)銷、將住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移到門診和其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”等違規(guī)行為的舉報(bào)受理。完善智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)系統(tǒng)內(nèi)審核扣款功能。

??? （十）定期監(jiān)測(cè)評(píng)估。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要按季度開展運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析，重點(diǎn)分析省內(nèi)異地就醫(yī)與本地就醫(yī)病例在病組（種）結(jié)構(gòu)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、費(fèi)用差異等方面的情況，通過(guò)數(shù)據(jù)分析了解異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)對(duì)醫(yī)?；稹⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人帶來(lái)的影響。同時(shí)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布入組情況、次均費(fèi)用、CMI值等數(shù)據(jù)指標(biāo)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析比對(duì)，指導(dǎo)和促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理。

??? 三、保障措施

??? （一）提高政治站位。開展省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)改革是省委、省政府貫徹落實(shí)黨的二十大報(bào)告提出的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的具體舉措。各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財(cái)政部門及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)改革協(xié)同，確保省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)改革順利推進(jìn)、取得實(shí)效。

??? （二）明確部門職責(zé)。省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一規(guī)劃協(xié)調(diào)、指導(dǎo)推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門組織制定相關(guān)配套政策，平穩(wěn)推進(jìn)改革。對(duì)承接異地就醫(yī)患者較多的市，省級(jí)醫(yī)保部門在安排醫(yī)療保障能力提升資金等方面給予支持。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)，優(yōu)化績(jī)效考核機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。財(cái)政部門做好基金撥付和資金保障工作。就醫(yī)地要加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)管理的資金與人員保障。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)改革需要調(diào)整優(yōu)化內(nèi)部管理機(jī)制，并按要求做好信息系統(tǒng)改造、數(shù)據(jù)傳輸?shù)裙ぷ鳌?

??? （三）強(qiáng)化組織保障。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門“一把手”要發(fā)揮牽頭抓總作用，抓好省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)改革，加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門的協(xié)調(diào)溝通，結(jié)合國(guó)家DRG/DIP 2.0版分組方案落地應(yīng)用，及時(shí)調(diào)整本地DRG/DIP付費(fèi)方案，細(xì)化工作任務(wù)。建立聯(lián)合辦公機(jī)制，對(duì)于收治異地就醫(yī)人員較多的市，參保地醫(yī)保部門派員參與就醫(yī)地省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用審核、特例單議、爭(zhēng)議處理、預(yù)算清算、基金監(jiān)管等工作。

??? （四）加強(qiáng)政策宣傳。各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門要聯(lián)合組織DRG/DIP付費(fèi)改革相關(guān)政策培訓(xùn)，加大對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)保管理等人員的宣傳解讀，確保相關(guān)人員準(zhǔn)確理解政策，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論。要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)參?；颊摺⑨t(yī)務(wù)人員等的政策宣講，爭(zhēng)取廣大群眾和社會(huì)各界理解與支持，為改革平穩(wěn)順利實(shí)施營(yíng)造良好氛圍。