????? 為進(jìn)一步完善我市醫(yī)保支付方式，落實DIP付費制度改革，經(jīng)市人民政府同意，肇慶市醫(yī)療保障局聯(lián)合肇慶市財政局、肇慶市衛(wèi)生健康局印發(fā)了《肇慶市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法（修訂）》（肇醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號，以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)就《辦法》有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

??一、修訂背景

??2020年2月，經(jīng)市人民政府同意，肇慶市醫(yī)療保障局聯(lián)合肇慶市財政局、肇慶市衛(wèi)生健康局印發(fā)了《肇慶市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》（肇醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號，以下簡稱原《辦法》），對我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算管理進(jìn)行了規(guī)定。2021年，國家醫(yī)保局和省醫(yī)保局分別對DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃作出了工作部署，為進(jìn)一步完善我市的醫(yī)保支付方式，并通過醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，肇慶市醫(yī)療保障局根據(jù)上級最新文件要求，結(jié)合原《辦法》近三年實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題和我市醫(yī)?；疬\行的實際情況，對《肇慶市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》（肇醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號）進(jìn)行了修改完善。

??二、文件依據(jù)

??《辦法》依據(jù)文件包括但不限于：《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)保支付改革促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕5號）等。

??三、主要內(nèi)容

??《辦法》共七章四十六條，包括總則、住院醫(yī)療費用結(jié)算門診及其他醫(yī)療費用結(jié)算、生育保險醫(yī)療費用結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量考評、監(jiān)督管理、附則等。

??（一）總則?！掇k法》進(jìn)一步擴(kuò)大適用范圍，增加省內(nèi)其他地級以上城市參保人（以下統(tǒng)稱：省內(nèi)其他城市參保人）在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報銷醫(yī)療費用納入本市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算管理范圍，對住院醫(yī)療費用按規(guī)定納入本市DIP付費方式改革，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實行嚴(yán)格預(yù)算管理。建立肇慶市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)算聯(lián)席會議制度，負(fù)責(zé)對年度總額控制預(yù)決算、市內(nèi)住院醫(yī)療費用增長率控制目標(biāo)、醫(yī)院權(quán)重系數(shù)等重大事項進(jìn)行審核；同時完善了醫(yī)保周轉(zhuǎn)金制度和醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算管理制度。

??（二）住院醫(yī)療費用結(jié)算。主要修訂內(nèi)容：一是完善住院病種分值管理，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸬木?xì)化管理，參照廣州、珠海等城市做法，將住院病種分值表細(xì)分：核心病種、基層病種、中醫(yī)病種、日間手術(shù)病種等。二是將費用偏差較大病例的病種分值調(diào)整為“費用在2倍以上的病例分值”，并對特需醫(yī)療服務(wù)項目在病種分值付費中進(jìn)行單獨評議，更加科學(xué)合理確定分值。三是進(jìn)一步提升定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療疑難雜癥及并發(fā)癥的病例的政策傾斜，建立特殊病例評議制度，加強(qiáng)醫(yī)?；饘Χc醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通談判。四是建立醫(yī)院權(quán)重系數(shù)管理機(jī)制，細(xì)化醫(yī)院系數(shù)的結(jié)算類別管理，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，并將病例組合指數(shù)（CMI）加成系數(shù)、老年患者比例加成系數(shù)、重點專科加成系數(shù)和創(chuàng)高計劃加成系數(shù)等綜合融入，同時增加了扣減系數(shù)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)保結(jié)算管理的科學(xué)性、合理性、引導(dǎo)性。五是完善住院費用月度預(yù)結(jié)算，提升醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理效率。六是完善住院費用年終清算，將參保人通過外配處方到定點零售藥店的費用從住院結(jié)算費用扣除，并明確新增定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核系數(shù)為1。七是建立按床日分值付費，將市內(nèi)精神障礙疾病?？漆t(yī)院的精神障礙疾病按床日定額結(jié)算規(guī)定調(diào)整按床日分值付費，并將按床日分值付費納入按病種分值結(jié)算范圍。八是在考核清算系數(shù)中增加藥品醫(yī)用耗材集中采購指標(biāo)并調(diào)整計算公式。

??（三）門診及其他醫(yī)療費用結(jié)算。進(jìn)一步加強(qiáng)慢性腎功能不全參保人的門特費用結(jié)算管理，提升醫(yī)保基金使用效率，降低醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。按照《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于試行腹膜透析治療費用包干支付的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕30號）等文件規(guī)定，推行腹膜透析，優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)。按照省關(guān)于門診共濟(jì)管理制度要求，普通門診醫(yī)療費用報銷由原來基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大至全部定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將普通門診費用結(jié)算規(guī)則調(diào)整為適用所有發(fā)生普通門診費用的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

??（四）生育保險醫(yī)療費用結(jié)算。明確職工計劃生育的醫(yī)療費用實行合規(guī)醫(yī)保報銷醫(yī)療費用全部支付政策。明確產(chǎn)前檢查結(jié)算方式為按人頭付費，分娩住院醫(yī)療費用按照次均定額指標(biāo)結(jié)算。

??（五）服務(wù)質(zhì)量考評。該部分內(nèi)容與原《辦法》一致。

??（六）監(jiān)督管理。該部分內(nèi)容除個別表述按省、市最新政策要求更新外，其他內(nèi)容與原《辦法》一致。

??（七）附則。本辦法自2024年8月1日起施行。