一、《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法》出臺(tái)的背景
??（一）國(guó)家高度重視醫(yī)保支付方式改革。中共中央、國(guó)務(wù)院和國(guó)家醫(yī)保局高度重視醫(yī)保支付方式改革，多次發(fā)文要求加快推進(jìn)相關(guān)工作。2020年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）指出，要加快建立管用高效的醫(yī)保支付體制，推行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2021年國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)），加快推進(jìn)按病組和病種分值付費(fèi)支付方式改革全覆蓋，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、規(guī)范診療行為，切實(shí)減輕參保患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2024年國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)），為持續(xù)深化支付方式改革提供了更貼近臨床的分組，優(yōu)化了醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
??（二）我省已有按病種分值付費(fèi)改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。2018年，我省率先在全省范圍內(nèi)實(shí)施按病種分值付費(fèi)改革，取得較好成效，得到國(guó)家醫(yī)保局的充分肯定。2022年全省全面開(kāi)展按病組和病種分值付費(fèi)的支付方式改革。我局于2019年和2020年分別組織編制《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作指南》工具書(shū)，為各市開(kāi)展按病種分值付費(fèi)改革提供指引。
??（三）進(jìn)一步規(guī)范按病種分值付費(fèi)工作的必要性。為進(jìn)一步提高按病種分值付費(fèi)工作的系統(tǒng)性、科學(xué)性，規(guī)范統(tǒng)一全省按病種分值工作機(jī)制，我局于2024年根據(jù)國(guó)家技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本省實(shí)際，起草了《管理辦法》，規(guī)范統(tǒng)一按病種分值付費(fèi)整體框架，突出可操作性，明確醫(yī)保支付方式改革關(guān)鍵要素和機(jī)制，加快建立協(xié)同改革機(jī)制，將為全省開(kāi)展按病種分值付費(fèi)提供主要政策依據(jù)。
??二、《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法》的主要內(nèi)容
??《管理辦法》共有13章50條。第一章是總則，包括制定依據(jù)、主要概念、目的和意義、基本原則、適用范圍和職責(zé)分工等6條內(nèi)容。第二章是區(qū)域總額預(yù)算，包括總額預(yù)算編制原則、編制年度可分配資金總額和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金等3條內(nèi)容。第三章是病種目錄庫(kù)，包括病種的概念、病種目錄庫(kù)制定、病種目錄庫(kù)構(gòu)成、病種目錄庫(kù)調(diào)整等4條內(nèi)容。第四章是病種分值的確定，包括病種分值的概念、基準(zhǔn)病種、病種分值計(jì)算、基層病種分值和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種分值等5條內(nèi)容。第五章是分值的調(diào)節(jié)，包括偏差病例調(diào)節(jié)、輔助分型調(diào)節(jié)、西醫(yī)治療為主增加特色中醫(yī)的病例調(diào)節(jié)等3條內(nèi)容。第六章是醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)含義、系數(shù)構(gòu)成、基本系數(shù)和加成系數(shù)等4條內(nèi)容。第七章是費(fèi)用結(jié)算和清算，包括預(yù)付金、結(jié)算清算和二次分配等3條內(nèi)容。第八章是結(jié)余留用、超支分擔(dān)機(jī)制，包括建立留用分擔(dān)機(jī)制的內(nèi)容。第九章是談判協(xié)商機(jī)制，包括支付方式改革專(zhuān)家?guī)?、?zhuān)家評(píng)議組織定義、談判協(xié)商內(nèi)容、專(zhuān)家評(píng)議組織議事程序和建立爭(zhēng)議意見(jiàn)收集處置反饋機(jī)制等5條內(nèi)容。第十章是特殊病例單議機(jī)制，包括特殊病例定義、特殊病例單議、特殊病例增補(bǔ)為核心病種等3條內(nèi)容。第十一章是醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，包括建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組、人員組成、工作程序、主要職責(zé)、監(jiān)測(cè)分析等5條內(nèi)容。第十二章是考核監(jiān)督，包括結(jié)算清單質(zhì)控、智能審核、建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制、違規(guī)行為處理等4條內(nèi)容。第十三章是附則，包括保障機(jī)制、培訓(xùn)宣傳、調(diào)整依據(jù)和生效時(shí)間等4條內(nèi)容。
??三、《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)管理辦法》的主要亮點(diǎn)
??（一）完善按病種分值付費(fèi)的工作機(jī)制。一是實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算。我省醫(yī)保實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，以地級(jí)以上市作為單位，做好醫(yī)?；饏^(qū)域總額預(yù)算管理，科學(xué)確定統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)年度住院統(tǒng)籌基金支出總額，不再對(duì)單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)總額預(yù)算控制指標(biāo)，促進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競(jìng)爭(zhēng)。二是建立協(xié)商談判機(jī)制。由醫(yī)保行政部門(mén)牽頭，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成專(zhuān)家評(píng)議組織，通過(guò)專(zhuān)家評(píng)議組織集體協(xié)商對(duì)有爭(zhēng)議的病種、分值、權(quán)重系數(shù)等進(jìn)行評(píng)議，提出意見(jiàn)和建議。充分發(fā)揮專(zhuān)家集體協(xié)商、論證功能，建立健全醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性互動(dòng)機(jī)制。三是完善特殊病例單議機(jī)制。醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家評(píng)議組織對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用等特殊病例進(jìn)行評(píng)議，經(jīng)審定符合規(guī)定的特殊病例可按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者或分解住院等問(wèn)題。
??（二）支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。實(shí)施中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、中醫(yī)日間治療病種按病種分值付費(fèi)，并適當(dāng)提高以西醫(yī)治療為主增加特色中醫(yī)治療服務(wù)的住院病種分值，健全我省中醫(yī)特色醫(yī)保支付政策體系，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極使用中醫(yī)藥治療的內(nèi)生動(dòng)力，讓參保患者享受到更多更好的中醫(yī)特色診療技術(shù)。
??（三）強(qiáng)化醫(yī)保支付制度監(jiān)測(cè)考核體系。一是建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，為年度清算等工作提供依據(jù)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。二是開(kāi)展按病種分值付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，加強(qiáng)數(shù)據(jù)應(yīng)用分析，建立數(shù)據(jù)定期公開(kāi)機(jī)制，從醫(yī)?；?、病種費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等維度進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，實(shí)時(shí)掌握基金支出、病種收治結(jié)構(gòu)等情況，防范醫(yī)?；鸢l(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。