2024年9月10日，眉山市人民政府辦公室印發(fā)了《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（眉府辦規(guī)〔2024〕2號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），該《辦法》將于2024年10月1日起正式施行，現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

??? 一、修訂背景

??? 2019年，眉山市人民政府辦公室印發(fā)《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（修訂版）》（眉府辦發(fā)〔2019〕26號(hào)），該辦法已運(yùn)行5年到期，在保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保權(quán)益、規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理等方面發(fā)揮了重要作用。但5年來，國(guó)省有關(guān)文件相繼出臺(tái)，特別是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的意見》（川辦發(fā)〔2023〕38號(hào)）等文件，對(duì)新時(shí)代醫(yī)保工作提出了新要求，也調(diào)整優(yōu)化了一些醫(yī)保政策，原辦法部分規(guī)定與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新形勢(shì)已有不符，我市按照國(guó)省最新要求，結(jié)合全市城鄉(xiāng)居民基金運(yùn)行實(shí)際，對(duì)原《辦法》進(jìn)行了修訂。

??? 二、修訂過程

??? 2024年5月，市醫(yī)療保障局會(huì)同紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等市級(jí)相關(guān)部門（單位），對(duì)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況開展專項(xiàng)調(diào)研；6月，在調(diào)研了解情況和基金運(yùn)行分析研判基礎(chǔ)上，市醫(yī)療保障局結(jié)合上級(jí)政策規(guī)定起草了《辦法（初稿）》，經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部討論和專家研究論證，形成《辦法（征求意見稿）》；7月，先后征求天府新區(qū)眉山管委會(huì)、各縣（區(qū)）政府和市財(cái)政局等16個(gè)部門（單位）意見，依次履行了社會(huì)公示、公開聽證、社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合法性審核等程序，進(jìn)一步修改完善后最終形成了《辦法（送審稿）》，送市政府常務(wù)會(huì)議審議通過后印發(fā)。

??? 三、主要內(nèi)容

??? 《辦法》共十章三十七條，包括總則、基金籌集、基金管理、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、結(jié)算方式、醫(yī)療服務(wù)管理、法律責(zé)任、附則十部分的內(nèi)容。本次修訂共修改完善15項(xiàng)條款。

??? （一）增加“在眉就讀學(xué)生學(xué)籍地參?！钡膬?nèi)容。

??? 依據(jù)：《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)），明確提出鼓勵(lì)大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保，抓好大學(xué)生參加居民醫(yī)保擴(kuò)面工作。

??? （二）增加“基本醫(yī)保依法覆蓋全民”和“推進(jìn)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤”的內(nèi)容。

??? 依據(jù)：《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)），明確提出要落實(shí)公民依法參加基本醫(yī)保的權(quán)利和義務(wù)。要完善籌資政策，推進(jìn)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保證財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)合理的比例結(jié)構(gòu)。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)要堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，依法覆蓋全民的原則。

??? （三）將居民醫(yī)保實(shí)行“市級(jí)統(tǒng)籌”調(diào)整為實(shí)行“調(diào)劑金模式省級(jí)統(tǒng)籌”。

??? 依據(jù)：《四川省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的意見》（川辦發(fā)〔2023〕38號(hào)）提出實(shí)施調(diào)劑金模式省級(jí)統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理、基金調(diào)劑、參?；I資、待遇保障、支付機(jī)制、經(jīng)辦管理“六統(tǒng)一”。

??? （四）細(xì)化各縣（區(qū)）人民政府和市級(jí)相關(guān)部門職能職責(zé)。尤其增加“強(qiáng)化地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)基層醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，把醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府綜合監(jiān)管體系”的內(nèi)容。

??? 依據(jù)：《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）提出地方各級(jí)人民政府對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各部門資源，形成監(jiān)管合力，為醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作提供有力保障。中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》提出，要加強(qiáng)基層醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，把醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府綜合監(jiān)管體系，持續(xù)加大對(duì)騙保套保等違法違規(guī)行為的打擊力度。

??? （五）增加“高等院校和中小學(xué)校（含中職院校）學(xué)生由所屬學(xué)校統(tǒng)一代收保費(fèi)”的內(nèi)容。

??? 依據(jù)：《四川省發(fā)展和改革委員會(huì) 四川省教育廳關(guān)于加強(qiáng)公辦中小學(xué)服務(wù)性收費(fèi)和代收費(fèi)管理工作的通知》（川發(fā)改價(jià)格〔2024〕225號(hào)），明確將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入學(xué)校代收費(fèi)項(xiàng)目。

??? （六）建立參保長(zhǎng)效機(jī)制。

??? 依據(jù)：根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）文件精神，健全參保長(zhǎng)效機(jī)制，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)激勵(lì)機(jī)制，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果。

??? （七）將居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期由“每年9月1日至12月20日”優(yōu)化調(diào)整為“每年9月1日至12月31日”。

??? 依據(jù)：因信息系統(tǒng)不完善，之前存在每年12月20日后無(wú)法繳費(fèi)的情況，目前信息系統(tǒng)已優(yōu)化。加之國(guó)省對(duì)集中繳費(fèi)期時(shí)間暫無(wú)明確規(guī)定，全省絕大部分市（州）執(zhí)行的政策為“每年9月1日至12月31日”。

??? （八）將新生兒參保政策由“隨母參保享受待遇”優(yōu)化調(diào)整為“新生兒出生當(dāng)年可隨時(shí)辦理參保繳費(fèi)，出生90天（含）內(nèi)參保的從出生之日起享受醫(yī)保待遇，出生90天后參保的從繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇”。增加“未在居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的普通居民，設(shè)置參保后待遇等待期3個(gè)月”的內(nèi)容。

??? 依據(jù)：《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號(hào)）規(guī)定新生兒參保登記應(yīng)使用本人真實(shí)姓名和身份證明，原則上新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記，自出生之日起所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均可納入醫(yī)保報(bào)銷。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）提出，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月。

??? （九）增加“建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度”相關(guān)條款。

??? 依據(jù)：四川省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警辦法》的通知（川醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕10號(hào)）規(guī)定，各基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌區(qū)是基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)開展本統(tǒng)籌區(qū)基金運(yùn)行分析及監(jiān)測(cè)工作，定期向省局報(bào)送基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)及預(yù)警報(bào)告；建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及處置機(jī)制。

??? （十）優(yōu)化完善異地就醫(yī)支付政策。

??? 依據(jù)：按照《四川省醫(yī)療保障局 四川省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2022〕6號(hào)）要求，優(yōu)化調(diào)整我市異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員在備案地住院就醫(yī)結(jié)算時(shí)，支付比例在本地基礎(chǔ)上下調(diào)10個(gè)百分點(diǎn)；非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員支付比例在本地基礎(chǔ)上下調(diào)20個(gè)百分點(diǎn)；臨時(shí)異地就醫(yī)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。異地長(zhǎng)期居住人員在備案地住院就醫(yī)待遇政策與本地相同。政策調(diào)整后我市異地就醫(yī)整體報(bào)銷水平與周邊市（州）基本相同。

??? （十一）明確乙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)。

??? 依據(jù)：經(jīng)調(diào)研周邊市（州），乙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施個(gè)人先行自付比例大多為10%-20%，我市結(jié)合實(shí)際，將乙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施個(gè)人先行自付比例設(shè)置為15%，與周邊市（州）基本相同。

??? （十二）醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶袆h除“應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支付的和除急診急救外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的”，增加“體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢”的內(nèi)容。

??? 依據(jù)：《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）規(guī)定，基本醫(yī)保基金不予支付的范圍為：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

??? （十三）增加“兩病門診用藥保障”的內(nèi)容。

??? 依據(jù)：《四川省醫(yī)療保障局等四部門關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2022〕5號(hào)）規(guī)定，參保人員經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”患者并備案后，即可享受“兩病”門診用藥保障。

??? （十四）將“按總額控制為主的付費(fèi)方式”優(yōu)化調(diào)整為“按疾病診斷分組（DRG）付費(fèi)、病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、醫(yī)共體總額付費(fèi)等復(fù)合型醫(yī)保付費(fèi)方式”。

??? 依據(jù)：《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）提出，要建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。

??? （十五）將參保人員當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算截止時(shí)間由“次年2月28日”優(yōu)化調(diào)整為“次年12月31日”。

??? 依據(jù)：國(guó)省無(wú)相關(guān)規(guī)定，由市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)自行確定，修改后與我市職工醫(yī)保政策保持一致，更有利于廣大參保人員辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。