柳州探索醫(yī)保前置審核 讓基金監(jiān)管由粗放走向精準
????? 當前，醫(yī)院大處方、濫檢查、重復(fù)用藥等現(xiàn)象還一定程度存在，這不僅是造成“看病貴”的重要原因，還對醫(yī)?；鹪斐衫速M。作為國家醫(yī)改試點城市的廣西柳州市，探索建立醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，通過制定規(guī)則設(shè)定前置審核，用“電子眼”對醫(yī)生診療過程進行全程監(jiān)督，醫(yī)保基金監(jiān)管由粗放走向精準。
??? 醫(yī)?；鸸芾泶址疟O(jiān)管成難題
??? 大量使用藥品、過度檢查，在造成老百姓負擔加重的同時，也給醫(yī)?；饚砹藟毫Γt(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)偏低的情況在多地時有出現(xiàn)。在2014年醫(yī)保年度(每年7月至次年6月)，柳州市醫(yī)?；甬斈晔詹坏种Ф噙_1億多元。
??? ?醫(yī)保基金入不敷出，但還有醫(yī)療機構(gòu)利用監(jiān)管薄弱套取基金。僅2011年，柳州市社會保險事業(yè)局就查實12家醫(yī)療機構(gòu)及2家藥店分別存在套收、多收、過度檢查治療等行為，被拒付350多萬元。
??? “起初我們是人工檢查違規(guī)，然而一家醫(yī)院一年就有幾萬到幾十萬張單據(jù)，只能通過舉報和抽查的方式發(fā)現(xiàn)并查處違規(guī)?！绷菔猩绫＞指本珠L藍志成說，面對浩如煙海的單據(jù)，監(jiān)督顯得有心無力。
??? 2012年7月，柳州上線使用醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，系統(tǒng)建立了一套規(guī)則可以對醫(yī)保單據(jù)全面審核監(jiān)控，自動“抓拍”違規(guī)行為，用于監(jiān)督追責。但問題隨即暴露出來，每年要審核單據(jù)有數(shù)百萬張，而查出涉嫌違規(guī)單據(jù)數(shù)量巨大。
??? “我們每月或每季度運行一次系統(tǒng)，總有幾萬甚至十幾萬張疑似違規(guī)的單子，而絕大部分是‘假陽性’，要逐條篩選問題單據(jù)也是大海撈針?！彼{志成說，“即便查出涉嫌違規(guī)的單據(jù)，還要通知醫(yī)院、醫(yī)生帶原始單據(jù)來接受質(zhì)詢，有時折騰半天僅僅是醫(yī)院數(shù)據(jù)錄入的問題，還有些單據(jù)問題難以說清，導(dǎo)致醫(yī)保和醫(yī)院沖突激烈?！?/FONT>
??? 柳州也和其他一些地區(qū)一樣采取過“醫(yī)生費用排名”方式來查違規(guī)，并通過此舉查實并嚴肅處理違規(guī)醫(yī)務(wù)人員，但這也并不能保證開藥量較少的醫(yī)生就不存在大處方等問題。
??? “醫(yī)生的檢查和治療是否合理、是不是過度，全在醫(yī)生那支筆，沒有一把可以作為標準的尺子去量。”早在2014年，新華社記者在調(diào)查一起套取醫(yī)?；鸢讣稍L藍志成時，他曾這樣無奈地說。
??? “電子眼”幫助醫(yī)生用好“筆桿子”
??? 從事醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作10多年來，藍志成和同事認為，需要在智能審核系統(tǒng)中前置提醒和限制環(huán)節(jié)，不符合根據(jù)臨床路徑制定的用藥規(guī)則的，醫(yī)生就無法開具處方，只有這樣才能做到對醫(yī)保基金精準管理。
??? 柳州市社保局定點管理科科長陳兆樞介紹，在社保局和相關(guān)機構(gòu)的共同努力下，2014年柳州市社保局引入新的智能監(jiān)管平臺，這套系統(tǒng)內(nèi)置完整的醫(yī)保規(guī)則和臨床路徑規(guī)則，“如果醫(yī)生的處方突破以知識庫為基礎(chǔ)設(shè)立的規(guī)則，系統(tǒng)就會給醫(yī)生提示，醫(yī)生也就可以根據(jù)提示放棄可能違規(guī)的動作。如其認為臨床確實有開具此種處方的需求，則可選擇‘強行通過’并寫明理由，醫(yī)保部門只需對這樣的情況進行重點審核?！?/FONT>
??? 在柳州市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，住院醫(yī)師莫崇洋給記者演示開藥的過程。他給一位診斷為腎結(jié)石的病人開“注射用轉(zhuǎn)化糖”提交，頁面立即出現(xiàn)彈窗提示“違反限定使用癥(條件)用藥”，違規(guī)原因為“限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者”。
??? “如果必須要用這種藥，可以在下方填寫原因，強制保存；如果不是必須用或經(jīng)過提示發(fā)現(xiàn)自己開藥違規(guī)，可以返回修改?！蹦缪笳f，醫(yī)保規(guī)則和用藥規(guī)則很多且經(jīng)常變化，系統(tǒng)可以在開藥過程中就提示醫(yī)生引起注意，能夠避免醫(yī)生違規(guī)開藥。他說，系統(tǒng)內(nèi)置的處方和規(guī)則給他帶來了很大的幫助，成為醫(yī)生的助手。
??? 前置審核讓醫(yī)保監(jiān)管從粗放走向精準
??? 截至2016年2月，柳州市本級二級及以上醫(yī)院均已實現(xiàn)智能監(jiān)督審核。柳州通過增加前置審核為主要方式的政策調(diào)整，輔以加強對門診慢性病、家庭病床的基金預(yù)算和支付管理，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出從2014年醫(yī)保年度的缺口1億多元，到2015年醫(yī)保年度略有結(jié)余。
??? 柳州市社保局局長張永強說：“加強基金監(jiān)管的根本目的不是單純?yōu)榱丝刂漆t(yī)保支出，而是通過精準的監(jiān)督，讓醫(yī)?；鹗褂眯侍岣?，讓老百姓獲益更多?！彼f，前置審核系統(tǒng)今年將在柳州所有縣級以上醫(yī)院上線。
??? 柳州市社保局還計劃將智能審核系統(tǒng)覆蓋藥品經(jīng)銷企業(yè)，通過聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管柳州市內(nèi)藥店藥品的進、銷、存，堵住在醫(yī)保購藥環(huán)節(jié)的浪費。
??? “醫(yī)保前置審核是以前很多專家都認為不可能做到的，而柳州的實踐證明不僅可以做到，而且可以做得很好?！敝尼t(yī)保專家、清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任楊燕綏教授在考察這一模式后說。